人感染H5N6禽流感重癥患者醫院感染防控實踐

彭莉利 劉春來 張 玲 周仕丹

人感染H5N6禽流感重癥患者醫院感染防控實踐

彭莉利 劉春來 張 玲 周仕丹

目的: 探討人感染H5N6禽流感重癥患者醫院感染預防和控制措施的可行性及效果。方法: 針對收治的1例人感染H5N6禽流感重癥患者，按照相關預防與控制技術指引，通過侵入性操作管理、人員防護、患者管理、空氣與環境表面消毒等環節實施醫院感染的預防和控制措施。結果: 所有密切接觸的醫務人員、其他住院患者及其家屬均未出現異常，未發生院內交叉感染。結論: 針對人感染H5N6禽流感患者、接觸人員及治療環境等嚴格執行消毒隔離制度，實施正確的醫院感染預防和控制措施，可有效地防止院內感染，從而阻斷疾病傳播。

人感染H5N6禽流感；重癥患者；醫院感染；防控實踐

人感染禽流感是由甲型流感病毒某些感染禽類亞型中的一些毒株(包括H5N6、H7N9毒株等)引起的急性呼吸道傳染病[1]；未盡早發現及控制病情者往往容易發展為重癥肺炎，出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、呼吸衰竭、多器官功能衰竭(MSOF)等，預后差甚至導致死亡[2]。據廣東省疾病預防和控制中心(以下簡稱省疾控)統計，截至2016年12月廣東省共出現7例人感染H5N6禽流感病例，其中死亡病例5例，病死率高(5/7)。針對本院收治的1例人感染H5N6禽流感(以下簡稱H5N6)病例，在未確診之前，本院已參照國家以及廣東省衛生和計劃生育委員會發布的相關規范、指引[3-5]，制定和改進了一系列針對H5N6的消毒隔離及醫院感染防控措施，并組織實施。本文將具體介紹從收治該疑似病例到病例死亡過程中相關預防和控制措施的實施情況，希望能為相關醫療機構提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 女，40歲，以“重癥肺炎，I型呼吸功能衰竭，多器官功能損害”收治入院。入院即予無創正壓通氣(NIPPV)輔助呼吸支持，予磷酸奧司他韋抗病毒、美羅培南聯合萬古霉素等抗感染治療。后經廣東省疾控中心確診為禽流感H5N6亞型核酸檢測陽性。

1.2 預防和控制方法 在收治該疑似患者時，即啟動突發傳染病應急預案，并根據“醫院隔離技術規范”[3]，依照《人感染H7N9 禽流感醫院感染預防與控制技術指南(2013 年版)》[4]及《廣東省H7N9/H5N6醫院感染預防與控制技術指引(2016年版)》[6]的要求，在對患者診療及護理期間，針對人工氣道、血管通路、胸腔閉式引流等侵入性操作，以及醫務人員防護、患者管理、空氣與環境物表消毒等制定醫院感染防控操作指引。

1.2.1 侵入性操作管理

1.2.1.1 人工氣道管理 該患者入院已表現為I型呼吸衰竭，即予NIPPV進行呼吸支持，但效果不明顯；故在評估其氣管插管的可行性后，選擇經鼻氣管插管進行機械通氣。插管前，強調鼻腔清潔消毒，用溫水、碘伏棉簽進行擦拭。置管后，每天執行口腔護理，定期抽測胃殘余量，持續胃內減壓，適時將床頭抬高30°～45°。利用加熱濕化器維持氣道濕化及通暢，每天更換無菌注射用水，溫度設定為35～37℃；及時傾倒螺紋管冷凝水，避免冷凝水逆流入氣道。

1.2.1.2 血管通路管理 為該患者實施鎖骨下深靜脈穿刺置管術的過程中，置管時要求清潔、消毒穿刺點皮膚(3次)，采用最大無菌屏障。將三通接頭的防護納入導管相關感染的綜合干預措施中，每天更換，有血跡等污染時立即更換，避免由于多次使用接頭導致細菌通過接頭處侵入導管內表面并定植。由于雙腔或多腔導管更易引起感染，在滿足臨床治療情況下，選用單腔導管，以減少穿刺部位的機械損傷以及細菌的附著概率。

1.2.1.3 胸腔閉式引流管管理 重視術野皮膚的清潔，用抗菌沐浴液進行皮膚擦拭，嚴格執行無菌操作。每班護士檢查引流裝置的密閉性，每日定時更換引流瓶底液，防止引流管堵塞，減少胸腔內感染的發生及水封瓶內細菌定植的機會。在病情允許時，采取半臥位，以利于呼吸及引流。插管時選擇小切口，防止引流管脫出增加感染風險，以及有效降低手術部位的感染率。

1.2.2 醫務人員的防護 根據感染的風險程度采取相應飛沫和接觸隔離的防護措施。分解防護服及N95口罩佩戴、脫摘流程，并制作成指示圖片粘貼上墻；強調關鍵防護步驟，如口罩密閉性檢查、護目鏡的佩戴等。加強手衛生管理，在醫護通道門口、醫療廢物處理間等增設洗手、干手設施；要求所有人員每次接觸患者前后都要嚴格遵循“醫務人員手衛生規范”[5]要求，及時正確地進行手衛生。時刻提醒醫務人員洗手與使用隔離措施對預防感染都同等重要，不能僅采取隔離措施而忽視洗手的重要性[7]。在病區門口粘貼警戒告示，限制人員的隨意進出，防止非專業人員進入該病房；對參與救治的人員建立健康檔案，監測體溫及呼吸道癥狀。

1.2.3 患者的管理 對該患者進行單獨隔離治療，要求一切診療、護理操作及檢查等均在病房內進行；患者排泄物用雙層黃色垃圾袋收集，按有效氯2000 mg/L的消毒要求，添加消毒片或消毒粉，封閉袋口，再按醫療廢物處理；后期患者排水樣便，要求護理人員及時更換一次性尿布，保持肛周清潔。對于患者使用后或可疑污染又無條件進行嚴格消毒的低值耗材，如使用后棉胎、枕胎以及體位墊等，按照醫療廢物集中焚燒處理。在患者死亡后拔除全部管道，為防止醫務人員過度暴露，盡量減少與尸體的直接接觸，不塞孔道，用雙層布單包裹尸體。為防止體液從口腔等人體自然腔道外溢，滲透布單，加用一次性防水床單包裹并固定，再裝入雙層尸體袋中；整個處理過程嚴禁家屬接觸患者尸體。

1.2.4 空氣與環境表面消毒 每天2次、每次2 h對收治病房進行空氣消毒；因病房機械通風不足，加用床邊空氣消毒機以加強消毒效果，并根據操作污染程度動態調控空氣消毒機的使用頻次。在進行診療操作、更換床單、被服、尿布時，適時開啟空氣消毒機，以保障空氣的清潔。物體表面、診療物品及終末的消毒按照《廣東省H7N9/H5N6醫院感染預防與控制技術指引(2016年版)》[6]的要求進行。床邊X線機、B超機用濃度為1000 mg/L的含氯消毒液擦拭滑動輪表面后方可離開病房。為避免體液污染床墊，加用可拆洗防水床罩。終末消毒時通風系統出風口、回風口用1000 mg/L含氯消毒液進行擦拭，并更換空調過濾網；再進行環境消毒監測合格后開放病房。

2 結 果

2.1 患者情況 治療期間患者血、痰、胸腔積液培養結果均顯示為無細菌生長。于入院后22 d發生細菌感染，痰培養出現全耐藥鮑曼不動桿菌。最終患者因呼吸循環衰竭搶救無效，宣告臨床死亡。

2.2 密切接觸者情況 入院當天患者是安置在重癥病房(多人房)，入院第3天患者病情出現急劇惡化，高度懷疑為H7N9/ H5N6或其他特殊分型，即對該患者進行隔離治療。在醫學觀察期過后送檢曾同病房兩位患者的上、下呼吸道分泌物及7名密切接觸醫務人員咽拭子，均顯示甲型流感、H1N1亞型、H5N6亞型、H7N9亞型核酸檢測結果為陰性。其他相關人員及患者家屬均未出現異常，未發生院內交叉感染。

2.3 醫務人員情況 重視日常培訓，將參與培訓考核合格的醫務人員所使用防護服及N95口罩型號造冊登記，保證參與救護工作時實施更周密的職業防護，期間無發生醫務人員的職業暴露及院內交叉感染。

2.4 環境消毒效果監測 經上述空氣與環境表面消毒處理，在患者入住該科第17天、完成終末消毒后，兩次采集該病房的支纖鏡、床欄、監護儀、治療臺面、呼吸機按鈕、空調出風口等物體表面標本進行檢測，64份樣本監測結果均達標，見表1。

表1 環境消毒效果監測結果(份)

3 討 論

3.1 重視繼發醫院感染 治療期間，重癥患者因出現ARDS、MSOF等并發癥，進行氣管插管、動靜脈置管等侵入性操作，容易引起院內感染，進而加重病情，影響治療效果[8-9]。目前雖無關于H5N6患者繼發院內感染的相關研究，但有研究顯示，人感染H7N9高致病性禽流感患者的院內感染發生率為41.7%，主要為肺部感染[10]。雖然呼吸機的使用可以幫助重癥患者迅速改善ARDS、促進肺功能的恢復、增加重要臟器供氧，但有創呼吸機會突破咽喉部的防御屏障，進一步破壞呼吸道的正常防御功能，增加肺部感染機會。所以應嚴格掌握氣管插管適應證，在病情允許情況下優先采用高流量吸氧輔助通氣或無創通氣進行呼吸支持。

本院在患者接受有創通氣治療過程中嚴格人工氣道的管理，但患者全身炎癥反應，使機體處于免疫抑制狀態，患者對醫療環境中的各類病原體及身體的定植菌處于易感狀態。在患者入院22 d后痰培養發現全耐藥鮑曼不動桿菌，與該病區曾檢出的多重耐藥菌表型是一致；從病情進展來看不排除患者繼發細菌感染。既往有研究顯示，人感H7N9禽流感患者合并細菌感染的平均時間為(7.5±5.25)d[10]，從本病例細菌檢出的時間說明嚴格執行有效感染控制措施是可以延遲甚至是防止耐藥菌的出現，避免造成繼發細菌或真菌感染。除肺部之外，靜脈導管、尿路、胸腔部位的感染，都需通過嚴格執行手衛生、遵守專科操作規范等措施控制院內感染。影響重癥或新型重組病毒感染患者繼發細菌感染的因素很多，如何減少、避免發生醫院感染應作為今后的研究方向。

3.2 因地制宜，優化流程 雖然從目前的病例信息中尚未發現H5N6病毒人傳人的證據，但僅從這少數病例中獲得的信息遠不能給此新發傳染病的流行病學特征下定論[11]。目前綜合性醫院的常規工作是針對非傳染性疾病的救治，收治突發不明傳染性疾病時在人、物、藥、械方面準備方面是充分的，但在某些環境建設、功能設置方面仍存在不足。如本院重癥病房不是按傳染病病房的要求設計，無法按照傳染病病區的要求劃分出“兩通道三區域”[3]，但為防止交叉感染，根據實際布局劃分出清潔和污染線路。此外，人感染禽流感等特殊傳染性疾病的早期癥狀往往不典型，又具有較強傳染性，因而，如何根據現有條件優化流程，化解潛在疫情危機，是當前綜合性醫院所面臨的重要問題。

3.3 重視預檢分診、早隔離、早治療 目前報告的病例大部分有活禽或活禽市場暴露史，但仍有部分病例并無明確的暴露史，而發現的病例大多已進展為重癥肺炎；除此之外，其實尚有部分沒有明顯癥狀的隱性感染者。因此，對發病前有疫情地居住或旅行史、出現流感樣癥狀的患者要提高警惕，避免輕癥漏診，給患者及公眾造成健康威脅。此外，也要加強門診預檢分診和發熱診室的管理，以及加強流感病毒的檢測和監測工作，及早發現可能的新發禽流感類型，盡早治療，及時防范。

3.4 重視標本采集、檢測，為診療提供依據 對暫時診斷不明確，又不能排除疫情的疑似患者，要求其就地進行隔離留觀，并按要求給患者佩戴外科口罩。嚴格按照《人感染H7N9禽流感病毒標本采集及實驗室檢測策略》[12]的要求盡量采集下呼吸道標本，執行正確的檢測方法，避免檢測結果出現假陰性，延誤診療，對患者及醫務人員等造成更大的危害。在患者臨床病情高度疑似禽流感的情況下，應加強與市、省疾控中心實驗室的聯系，以得到相應技術指導與幫助。

綜上所述，嚴格執行感染預防和控制措施，提高對感染進程的預見性，重視侵入性操作的管理，減少繼發院內感染發生，是降低病死率的重要因素。在發現疫情時及時介入，開展現場的指導和監督，保證各項搶救、護理、以及人員防護措施落實到位，才能避免密切接觸該患者的醫務人員、患者家屬及其他住院患者發生院內交叉感染，防止該疾病的傳播。

[1] 牛俊奇,楊紹基,李蘭娟,等.傳染病學[M].8版, 北京: 人民衛生出版社,2013:58.

[2] Gao HN，Lu HZ，Cao B,et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9) virus infection[J].New England Journal of Medicine, 2013,368(24):2277-2285.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院隔離技術規范:WS/T3 11-2009[S].北京:中華人民共和國衛生部，2009.

[4] 盧洪洲，張 琳.科學實施人感染H7N9秦流感醫院感染預防與控制措施[J].中華臨床感染病雜志，2013,6(2)：74-75.

[5] 中華人民共和國衛生部.醫務人員手衛生規范:WS/T3 19-2009[S].北京:中華人民共和國衛生部，2009.

[6] 廣東省衛生和計劃生育委員會. 廣東省H7N9/H5N6醫院感染預防與控制技術指引(2016年版)[EB/OL].(2016-01-22)[2017-04-10].http://www.gdwst.gov.cn/a/zcwj/2016012714940.html.

[7] Vanholder R,C.B.F.R,Catheter-related blood stream infections(CRBSI):a European view[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(6):1753-1756.

[8] 李志強, 張印綱, 邱 方.早期氣管切開對長期機械通氣患者影響的系統評價[J].實用醫學雜志, 2011,27(9):1579-1581.

[9] 劉銀梅,余 紅,楊惠英.ICU導管相關血流感染危險因素分析[J].中國感染控制雜志, 2014，13(8): 472-474.

[10]劉 曦，袁 靜,楊 爭,等.深圳24例H7N9患者合并細菌感染危險因素分析[J].中華實驗和臨床病毒學雜志, 2016, 30(2): 179-181.

[11]BeuyJoob, WV.H5N6 influenza virus infection, the newest influenza[J].Asian Pac J Trop Biomed, 2015, 5(6): 434-437.

[12]國家衛生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感病毒標本采集及實驗室檢測策略[EB/OL].(2013-04-02)[2017-04-10]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/80c91e33675e4c04ae023c3dfc674099.shtml.

(本文編輯 陳景景)

Practice of hospital prevention and control of critical patients with human infected H5N6 avian influenza

PENG Li-li,LIU Chun-lai,ZHANG Ling,et al

(Huizhou Central People’s Hospital，Huizhou 516001)

Objective:To discuss the feasibility and effect of hospital infection and control measures for critical patients with human infected H5N6 avian influenza. Methods: Prevention and control measures for hospital infection were taken for 1 critical patient with human infected H5N6 avian influenza admitted according to relevant prevention and control technology guidance, and through invasive operation management, personnel protection, patient management, air and environmental surface sterilization , the prevention of infection in the hospital and control measures were implemented. Results: All medical personnel with close contact, other hospitalized patient and their family members had no abnormality, without hospital cross infection. Conclusion: Strictly implementing sterilization isolation system and implementing correct hospital infection prevention and control measures for the patients infected with H5N6 avian influenza, contacting personnel and treatment environment etc. could effectively prevent hospital infection, so as to block the transmission of diseases.

Human infected H5N6 avian influenza;Critical patients;Hospital infection;Practice of prevention and control

516001 惠州市 惠州市中心人民醫院

彭莉利:女，本科，主管護師，傳染病管理辦公室主任

2017-05-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.017