嶺南地區老年性黃斑變性中醫證型與眼底熒光血管造影的分析

張春英 邱波

·臨床研究·

嶺南地區老年性黃斑變性中醫證型與眼底熒光血管造影的分析

張春英1邱波2

目的 探討嶺南地區老年性黃斑變性中醫證型與眼底熒光血管造影的相關性分析。方法 選取75例AMD患者,分為三型,其中脾虛氣弱型25例、痰濕蘊結,絡傷出血型27例、肝腎虧虛型23例,全部行眼底熒光血管造影檢查,觀察不同的中醫證型與AMD的分型、視力、臂視網膜循環時間、熒光素滲漏面積、出血遮蔽熒光面積的相關性。結果 脾虛氣弱型,濕性占24%,干性占76%,平均視力為0.61,臂視網膜循環時間為13.20s,滲漏面積為0.20PD,出血面積為0.10PD。痰濕蘊結,絡傷出血型,92.6%均為濕性AMD,平均視力為0.20,臂視網膜循環時間為19.19s,熒光素滲漏面積為3.64PD,出血遮蔽熒光面積為3.99PD。肝腎虧虛型濕性AMD占56.2%,平均視力為0.10,臂視網膜循環時間為15.78s,熒光素滲漏面積為2.24PD,出血面積為1.98PD。結論 以臂視網膜循環時間延長、熒光素滲漏、出血為主的中醫證型為痰濕蘊結,絡傷出血型;眼底以玻璃膜疣為主的中醫證型為脾氣虛弱型;眼底以瘢痕為主的中醫證型為肝腎虧虛型。

老年性黃斑變性; 眼底熒光血管造影; 中醫證型

老年性黃斑變性,又稱為年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)。該病多發于50歲以上的中老年人,發病率隨年齡增大而增高,是老年人致盲的主要原因之一。臨床表現為視力下降、視物變形、黃斑區變性為主,臨床分為干性與濕性。眼底熒光血管造影(FFA)檢查能為AMD提供確診依據。本文對75例老年性黃斑變性進行了中醫辨證分型,與FFA影像學的相關性,進行了研究,現將研究結果作如下匯報。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2015年7月至2016年7月于廣東省中醫院就診包括嶺南地區廣東、廣西及海南全境的患者,AMD患者75人(75只眼),行FFA檢查。其中男38例,女37例,年齡在55～75歲,包括干性與濕性,44只眼為干性,31只眼為濕性。依據我國2016年中華中醫藥學會制定專家共識的中醫辨證分型標準,將AMD患者分為脾虛氣弱型、痰濕蘊結,絡傷出血型、肝腎虧虛型,其中脾虛氣弱型有25例,平均年齡為(65.28±6.22)歲,痰濕蘊結型,絡傷出血有27例,平均年齡為(67.22±5.63)歲,肝腎虧虛型有23例,平均年齡為(63.74±6.19)歲,3組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

2016年中華中醫藥學會制定專家共識老年性黃斑變性的中醫辨證分型標準,將AMD患者分為脾虛氣弱型、痰濕蘊結,絡傷出血型與肝腎虧虛型三種證型。

脾虛氣弱型:干性或濕性前期,眼底可見玻璃膜疣,視物模糊,或眼前固定暗影,眼目干澀;少氣懶言,面色萎黃或晄白,納少,腹脹,大便溏薄,肢體倦怠,舌淡苔白,脈緩弱。

痰濕蘊結,絡傷出血型:濕性滲出期,突發視物不見,或視力下降,視物變形,眼底可見黃斑區出血,并伴有滲出和水腫;眼沉頭重,腹部痞悶,納呆嘔惡,肢體困重,身熱起伏,汗出熱不解,舌紅苔黃膩,脈濡數。

肝腎虧虛型:眼癥同前,眼底可見瘢痕形成,頭暈目眩,耳鳴健忘,失眠多夢,咽干口燥,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細數。

1.2.2 西醫診斷標準

采用中國醫學會眼科分會眼底病學組中國老年性黃斑變性臨床指南與臨床路徑制訂委員會制定的中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[1]。

早期AMD:眼底中心凹兩個視盤直徑內可見到65～125μm大小的玻璃膜疣,但無RPE層異常。中期AMD:眼底中心凹兩個視盤直徑內可以看到至少有一個大的玻璃膜疣(直徑≥125μm),以及任何RPE異常。進展期AMD:可出現RPE脫離、新生血管性AMD或地圖樣萎縮。晚期瘢痕期:眼底表現為盤狀瘢痕。

1.3 納入標準

符合以上中西醫診斷標準,年齡在55～75歲,無藥物過敏者,屈光介質透明,可配合行FFA檢查者。

1.4 排除標準

不符合診斷標準和納入標準,年齡<55歲或>75歲;符合FFA檢查禁忌癥,患有全身重大疾病者,屈光介質混濁,無法行FFA檢查者。

2 研究方法

2.1 將2015年7月至2016年7月于我院就診的AMD患者75例,符合診斷標準和納入標準的AMD患者,全部行FFA檢查,由2位以上副主任醫師對其進行中醫辨證分型,脾虛氣弱型有25例,痰濕蘊結型,絡傷出血型有27例,肝腎虧虛型有23例,再行FFA檢查。

2.2 觀察指標

2.2.1 視力

采用國際標準視力表(小數記錄法)。

2.2.2 FFA檢查采用型號為TRC-50DX(IA)的TOPCON造影儀器,進行造影時,先用復方托吡卡胺滴眼液點眼,將瞳孔散大至7mm以上,利用生理鹽水將熒光素鈉溶液稀釋濃度約為0.001%進行皮試,皮試為陰性者取肘前靜脈快速注入造影劑(注射時長約5s)。造影前根據病情選擇主照眼,將鏡頭聚焦于后級部視網膜,系統自動計時,計時到8s時開始以1～2s的頻率連續拍攝至視盤血管出現充盈,繼續拍攝主照眼后極部,一般分早、中、晚三階段,拍攝造影圖片至計時15min左右[2]。

2.2.3 臂視網膜循環時間(TA-RC)

計算從肘靜脈注射造影劑開始至視盤血管顯示造影熒光的時間。

2.2.4 熒光素滲漏面積、出血遮蔽熒光面積

FFA檢查完成后,運用計算機軟件測量后極部脈絡膜新生血管的熒光素滲漏面積、出血遮蔽熒光面積,折合成視盤面積(PD)進行計算。

2.3 統計

研究數據均采用常用的SPSS17.0數據處理系統予以處理,計量資料采用均數±標準差表示,兩組以上計量資料比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t法,以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 中醫證型與視力的分析,見表1。

脾虛氣弱型總共25例,最高視力為1.0,最低視力為0.3,平均視力為(0.61±0.20);痰濕蘊結,絡傷出血型總共27例,最高視力為0.3,最低視力為0.12,平均視力為(0.20±0.07);肝腎虧虛型總共23例,最高視力為0.2,最低視力為0.02,平均視力為(0.10±0.06);這三種證型比較,視力逐漸下降,差異存在統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 中醫證型與視力的分析結果如下

P<0.05,差異存在統計學意義

3.2 不同中醫證型濕性AMD分析,見表2。

脾虛氣弱型濕性占比例為24%;痰濕蘊結,絡傷出血型濕性占比例為92.6%;肝腎虧虛型濕性占比例為56.5%,這三組證型比較,痰濕蘊結,絡傷出血型濕性所占比例較重,差異存在統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 不同中醫證型濕性AMD分析結果如下

3.3 不同中醫證型TA-RC分析,見表3。

脾虛氣弱型平均TA-RC為(13.20±1.00)s;痰濕蘊結,絡傷出血型平均TA-RC為(19.19±1.73)s;肝腎虧虛型平均TA-RC為(15.78±0.80)s;這三種證型比較,痰濕蘊結,絡傷出血型TA-RC明顯較其余兩組延長,差異存在統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 不同中醫證型TA-RC的統計分析結果如下

*與肝腎虧虛型比較P<0.05,△與痰濕蘊結,絡傷出血型比較P<0.05

3.4 不同中醫證型熒光素滲漏面積比較,見表4。

脾虛氣弱型平均熒光素滲漏面積為(0.20±0.05)PD;痰濕蘊結,絡傷出血型平均熒光素滲漏面積為(3.64±0.93)PD;肝腎虧虛型平均熒光素滲漏面積為(2.24±0.97)PD;這三種證型比較,脾虛氣弱組熒光素滲漏面積最小,痰濕蘊結,絡傷出血型滲漏面積最大,差異存在統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 不同中醫證型熒光素滲漏面積的統計分析結果如下

*與肝腎虧虛型比較P<0.05,△與痰濕蘊結,絡傷出血型比較P<0.05

3.5 不同中醫證型出血遮蔽熒光面積比較,見表5。

脾虛氣弱型平均出血遮蔽熒光面積為(0.10±0.05)PD;痰濕蘊結,絡傷出血型平均出血遮蔽熒光面積為(3.99±0.76)PD;肝腎虧虛型平均出血遮蔽熒光面積為(1.98±0.92)PD;這三種證型比較,痰濕蘊結,絡傷出血型出血遮蔽熒光面積較其余兩組較大,差異存在統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 不同中醫證型出血遮蔽熒光面積的統計分析結果如下

*與肝腎虧虛型比較P<0.05,△與痰濕蘊結,絡傷出血型比較P<0.05

4 討論

AMD在臨床中較常見,好發于老年人,FFA的影像學表現是臨床診斷和治療的重要依據。該病在祖國醫學屬于“視瞻昏渺”、“視直如曲”、“暴盲”等范疇。該病名始見于《證治準繩·雜病·七竅門》曰:“若人年五十以外而昏者,雖不復光明,蓋時猶月之過望,天真日衰,自然日漸光謝。”目前眾多學者[3-5]認為AMD主要與脾肝腎臟腑相關,本文根據專家共識辯證為脾虛氣弱型、痰濕蘊結,絡傷出血型、肝腎虧虛型。

(1)嶺南地區AMD中醫癥候特點分析

嶺南地區屬東亞季風氣候區南部,具有熱帶、亞熱帶季風海洋性氣候特點,包括現在的廣東、廣西及海南全境。依海傍水,受海洋氣候的影響,濕氣較重,故濕邪易于為患。嶺南地區主要以痰濕蘊結,絡傷出血型為主,濕邪黏滯,水液停聚,痰濕蘊結,脈絡不通,郁久化熱,進而絡傷出血,致黃斑出血,出血遮蔽熒光。黃斑在五臟屬脾,脾為后天之本,脾的主要生理機能為主運化,統攝血液。《素問·至真要大論》說:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。若脾氣虛弱,脾運化水液功能失常,必然導致水液停聚,而產生水濕痰飲等病理產物,從而產生玻璃膜疣,重者黃斑水腫、滲出,FFA表現為熒光素滲漏。若脾統攝血液功能失常,則血液不循常道,逸于脈外,引起黃斑出血,出血遮蔽熒光。肝開竅于目,主疏泄和藏血,肝失疏泄,則氣機不暢,氣血失調,肝不能藏血,目失所養。年老體衰,加之久病體虛,腎精衰,目失濡養,則黃斑區瘢痕形成。

(2)中醫證型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積

①痰濕蘊結,絡傷出血型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積的關系

痰濕蘊結,絡傷出血型,92.6%均為濕性AMD,熒光素滲漏面積為(3.64±0.93)PD,出血遮蔽熒光面積為(3.99±0.76)PD,眼底表現為:軟性玻璃膜疣融合,脈絡膜毛細血管侵入視網膜下形成新生血管,新生血管有大量滲出,新生血管極易破裂造成大量出血,黃斑區出現較高漿液性隆起,出血面積較大。

②脾虛氣弱型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積的關系

脾虛氣弱型,76%均為干性,滲漏面積為(0.20±0.05)PD,出血面積為(0.10±0.05)PD,脾虛氣弱型病程通常較短,為AMD早期,眼底表現為玻璃膜疣為主,FFA顯示基本無CNV出現,滲漏與出血面積也極少,因此脾虛氣弱型眼底表現與早期AMD熒光血管造影表現一致。

③肝腎虧虛型與FFA新生血管滲漏面積、出血面積的關系

肝腎虧虛型濕性AMD占56.2%,熒光素滲漏面積為(2.24±0.97)PD,出血面積為(1.98±0.92)PD,可見肝腎虧虛型濕性AMD所占比例較重。眼底表現為43.8%干性AMD病例黃斑區已出現萎縮,56.2%的濕性AMD黃斑中心凹反光不清,黃斑出血區逐漸形成瘢痕,仍有部分CNV殘留,但CNV較痰濕蘊結,絡傷出血型減少,出血面積也較痰濕蘊結,絡傷出血型減少,FFA顯示黃斑區有視網膜下新生血管,熒光素滲漏,出血病例有遮蔽熒光。曾慶華[6]對115例AMD患者中醫癥候分型的研究,亦發現瘢痕期或萎縮期均以肝腎虧虛癥狀為主。

(3)中醫證型與TA-RC的相關性

脾虛氣弱型,TA-RC為(13.20±1.00)s,此時患者眼部及全身癥狀較輕,血液循環較好,TA-RC基本正常。痰濕蘊結,絡傷出血型,TA-RC為(19.19±1.73)s,TA-RC明顯延長,從脾氣虛弱到痰濕蘊結,絡傷出血型這過程,因虛致瘀,血液循環障礙最重。肝腎虧虛型,TA-RC為(15.78±0.80)s,TA-RC較痰濕蘊結,絡傷出血型短。因此可看出脾虛氣弱型的TA-RC最短,其次到肝腎虧虛型,痰濕蘊結,絡傷出血型的TA-RC最長。

(4)不同中醫證型的愈后分析

本研究總結了75例AMD患者的臨床資料后發現,隨著AMD病情由輕至重的發展,患者視力越差,則愈后越差。脾虛氣弱型平均視力為0.61,表現為早期AMD,玻璃膜疣為主,對視力損害較小;痰濕蘊結,絡傷出血型平均視力為0.20,表現為眼底出血,可出現視力驟降;而肝腎虧虛型表現為萎縮期或瘢痕期,平均視力為0.10,病程越長,視力的損害也越重。因此可看出視力隨著證型從脾虛氣弱型、痰濕蘊結,絡傷出血型至肝腎虧虛型過程呈逐漸變差趨勢。

綜上所述,以臂視網膜循環時間延長、熒光素滲漏、出血為主的中醫證型為痰濕蘊結,絡傷出血型;眼底以玻璃膜疣為主的中醫證型為脾氣虛弱型;眼底以萎縮期或瘢痕期為主的中醫證型為肝腎虧虛型。

[1] 中國醫學會眼科分會眼底病學組中國老年性黃斑變性臨床指南與臨床路徑制訂委員會.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[J].中華眼底病雜志,2013,29(4):343-355.

[2] 廣東省眼底病影像診療中心,廣東省中西醫結合學會眼科專業委員會.廣東省熒光素眼底血管造影操作技術規范專家共識[J].廣東醫學,2016,37(12):1789-1791.

[3] 陸萍,鄒菊生,阮雯潔,陸秋玲.柔肝健脾、滋陰明目法治療萎縮性老年性黃斑變性的隨機對照臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2012,46(6):71-73.

[4] 姚杰,李上,郭承偉.針藥并用治療45例濕性年齡相關性黃斑變性患者的臨床體會[J].山西中醫學院學報,2015,16(1):41-45.

[5] 金明.AMD 中醫病因機制認識與現代研究相關性[J].中國中醫眼科雜志,2016,26(3):141-143.

[6] 曾慶華,莫亞,陳麗，等.年齡相關性黃斑變性115例中醫證侯分型[J].中國中醫眼科雜志,2009,19(5):274-277.

Analysis of TCM classification and fundus fluorescence angiography of Age-related Macular Degeneration in south of the Five Ridges area

ZHANGChun-ying,QIUBo

(1.GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong,510405;2.OphthalmologyDepartment,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong,510120)

Objective To investigate the correlation between age-related macular degeneration of Traditional Chinese Medicine classification and and fundus fluorescence angiography in south of the Five Ridges area.Methods Select 75 cases of patients with age-related macular degeneration,25 cases of spleenqi deficiency,23 cases of liver and kidney deficiency,and 27cases of Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding,imagingfundus fluorescencean giography examination,contrast the correlation betweenTraditional Chinese Medicine classification and arm retinal circulation time,fluorescein leakage area,cover thecorrelation of fluorescent area of bleeding.Results spleenqi deficiency,wAMD(24%),dAMD(76%),average visual is 0.61,arm retinal circulation time 13.20 s,leakage area is 0.20 PD,bleeding in the area of 0.10PD.Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding,92.6% were for wAMD,average visual is 0.20,arm retinal circulation time is 19.19s,fluorescein leakage area is 3.64PD,bleeding cover fluorescent area is 3.99PD.Liver and kidney deficiency wAMD accounted for 56.2%,average visual is 0.10,arm retinal circulation time is 15.78s,fluorescein leakage area is 2.24PD,bleeding area is 1.98PD.Conclusion To arm retinal circulation time extended,fluorescein leakage,bleeding of TCM classification of Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding;Fundus is given priority to with glass membrane warts of TCM classification for spleenqi deficiency;Fundus is given priority to with scar of TCM classification of liver and kidney deficiency.

Age-related macular degeneration; Fundus fluorescence angiography; Traditional Chinese Medicine classification

1.510405,廣東廣州,廣州中醫藥大學;2.510120,廣東廣州,廣東省中醫院眼科

邱波,E-mail:drqiubo@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.008

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