飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術風險相關因素分析及對策

稅丹 徐智輝 劉宗順 楊君 曾莉 郝更生

·臨床觀察·

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術風險相關因素分析及對策

稅丹 徐智輝 劉宗順 楊君 曾莉 郝更生

目的 分析飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)治療近視易造成臨床風險的相關因素并探討規避風險的對策。方法 對2016年10月至2017年2月我科視光門診行飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術的128例(252眼)患者進行全程調查跟蹤,分析最易造成手術風險的相關因素及其構成比并提出相應對策。結果 128例患者中存在最易造成手術風險的因素有：患者術前對手術方式的要求(17.2%)、對手術成功的期望值(82.8%)、圍手術期用藥依從性(61.7%)、術中配合程度(55.5%)、術中及術后并發癥情況(28.1%)、感染(3.1%)、對手術的滿意度(87.5%)。結論 飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術存在手術風險,應針對造成風險的各項因素制定相應對策,以規避風險的發生,提高臨床安全性。

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE); 風險; 相關因素對策

近年來,飛秒(10-15)激光技術已較為廣泛地應用于角膜屈光手術,飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)是利用飛秒激光在角膜上方制作一微小切口的角膜帽(cap),完整取出角膜基質透鏡,改變角膜前表面曲率從而實現屈光矯正的目的[1]。由于其公認的安全性、有效性、精確、可重復性及預測性好的優點在國內外臨床普遍開展并得到近視患者的認可和推崇[2,3],該手術費用相對高昂,患者對手術期望值更高,而手術又不可避免存在一定的局限性和不足,因此該手術存在潛在的風險,本研究調查和分析了造成風險的相關因素并提出相應對策,最大限度地較少或避免風險的發生和擴散,以確保臨床手術的療效與安全,提高滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年10月至2017年2月在我科行SMILE手術的近視患者128例(252眼),其中男69 例(133眼),女 59 例(119眼),年齡l8 ～40歲,平均年齡(22.3±2.2)歲。所有患者均嚴格按照手術適應證選擇,存在手術禁忌證患者均被排除在外。

1.2 方法

對所有患者進行整個圍手術期全程調查跟蹤、記錄,并回顧性分析,以下被認為是最易造成手術風險的因素：患者術前對手術方式的要求、對手術成功的期望值、圍手術期用藥依從性、術中配合程度、術中及術后并發癥情況、感染、對手術的滿意度。

1.3 觀察指標

觀察各類風險因素的發生率及構成情況,并制定有效對策。

表1 SMILE手術風險因素發生情況構成表

2 結果

易造成SMILE手術風險有以下因素：患者術前對手術方式的要求是指由于患者不管自身條件是否合適,堅持選擇SMILE手術方式者有22例(17.2%);106例(82.8%)患者認為高科技的手術,效果應超好,不應有失敗;整個圍手術期完全遵醫囑用藥依從性好者79例(61.7%);術中按醫生要求配合、固視好、正確注視指示燈、角膜瓣制作一次成功77例(55.5%);出現術中術后并發癥36例(28.1%);術后彌漫性板層角膜炎(DLK)4例(3.1%);術后112例(87.5%)患者表示對該手術滿意。

3 討論

SMILE手術由于其微創的獨特優勢在臨床得到廣泛關注和快速發展,國內外大量臨床研究證明在矯正近視及散光方面具有較好的安全性、有效性、可預測性及穩定性,但也有一定的局限性。對于易產生手術風險的因素制定了以下相應的對策,以減少或避免風險的出現。

術前手術方式的選擇與期望值：由于患者對SMILE手術的不了解,加上各種宣傳致使患者對該手術的盲目追捧,不顧自身眼睛條件是否合適便要求選擇該手術并對手術效果寄予很高的期望。SMILE手術適合的屈光度范圍與LASIK相同,但要注意角膜基質質量不佳者容易造成紐扣瓣、角膜瓣過薄或不完全瓣等并發癥[4,5]。對于薄角膜、超高度近視眼,飛秒激光角膜屈光手術基質損失的比例與角膜生物力學減弱的相關性較大[6],應慎重選擇。而對于低度近視眼及超高度近視眼者、心理素質差高度緊張配合不佳者也應注意術前交流時對患者的正確評估。SMILE手術并不能取代表層手術和LASIK手術,術前應通過發放宣傳手冊、手術視頻講解向患者及家屬普及手術知識,使其了解手術原理及過程,能客觀地重新認識并定位對SMILE手術方式的選擇和期望值。當患者具備一定的認知后,才更能配合并理解醫生對不同個體檢查情況的分析,選擇最適合患者的手術方式,適當降低對手術效果的過高期望。

提高患者圍手術期依從性,減少不良反應的發生。患者在圍手術期間需密切配合的主要有嚴格按醫囑點眼、合理用眼護眼以及術中配合。術前點眼的目的是清潔結膜囊,改善眼表狀態,為手術做準備;術后點眼是減輕由于手術后組織修復產生的炎性反應,促進愈合。由于眼液品種多,點眼次數、時間可能不一,容易引起混淆。因此除了向患者反復多次講解外,還會將其記錄在復查卡上,讓患者復述一遍,保證無誤。同時教會患者及家屬正規點眼方法,提醒不必多點,避免浪費。向患者講解按時復查的重要性,在用藥期間有任何特殊情況出現,則立即復診。只要患者能嚴格按醫囑用藥、復診,即便有異常情況出現,也可及時發現處理。在整個圍手術期間,醫務人員除了向患者講解手術相關知識外,還會做一些用眼護眼方面的宣教,使患者重視用眼衛生,合理用眼,特別是術后應改善用眼習慣甚至生活習慣以保持術后療效,避免近視復發。術前宣教中一個最為重要的項目是注視訓練,術前2天開始,讓患者每天多次訓練單眼不閉眼的固視正前方目標達到20～30 s,可提高術中患者的配合度,減少并發癥,提高成功率[7]。由此可見,要提高患者用藥依從性及術中配合必須加強整個圍手術期的宣教,做到人人依從、人人配合。

正確認識SMILE手術的局限性和不足,合理規范開展手術,減少并發癥的發生。SMILE手術雖然是目前角膜屈光術式中最新、最被醫務人員和患者承認具有優良療效的手術,其并發癥也不容忽視。SMILE手術常見并發癥有微切口邊緣出血、黑斑、基質透鏡破碎、切口局部角膜炎和切口局部纖維化反應[8]。要減少并發癥的發生,應做到術前合理選擇適應證,注意角膜基質質量、角膜厚度是否適合;根據患者客觀數據和安全性評估合理地選擇不同的治療方案,特別對于薄角膜、超高度近視眼應慎重,不符合手術條件者不可盲目勉強;術中操作常出現偏心吸引、角膜瓣掀開困難、瓣相關并發癥等,如遇負壓環丟失時經全面評估后重吸或擇期手術;術后隨訪注意是否有感染,無菌性炎癥—彌漫性層間角膜炎(DLK)依然存在[9],手術感染與多方因素有關：術者、患者、器械、環境等,每個環節都必須保證達標才能從源頭上遏制感染的發生。因此,整個手術的每一項操作都應按照標準流程進行,使工作標準常態化,工作行為規范化,可有效減少差錯事故的發生,保證患者安全。

提高患者滿意度,減少醫療糾紛。角膜屈光手術被認為是錦上添花的手術,特別是SMILE手術是目前高科技新技術的代表,費用高,患者期望值更大。如果術后效果與患者預期想法不相符時,就易造成不滿意,甚至產生糾紛。有報到認為,SMILE手術的滿意度與年齡、術前屈光度有關：低年齡組滿意度高于高年齡組,中度近視組滿意度高于低和高度近視組[10]。因此圍手術期健康教育的重要性在于與患者溝通時注意患者的個體差異,心理狀況和承受力,實施有針對性的心理疏導,提高患者認知力,使其對手術有全面客觀的了解,適時降低期望值,更容易達到術后滿意度的提升。

隨著SMILE手術在臨床的廣泛開展,樹立風險意識,正確進行風險評估并制定相應對策,可有效提高手術成功率和患者滿意度,及時應對突發事件,確保臨床安全。

[1] 王雁.“全飛秒激光技術”的最新發展及其在SMILE手術中的應用[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2014,16(7):388-393.

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Analysis and countermeasures for associated risk factors in Small Incision Lenticule Extraction surgery

SHUIDan,XUZhi-hui,LIUZong-shun,YANGJun,ZENGLi,HAOGeng-sheng

(DepartmentofOphthalmology,ThePeople’sHospitalofLeshan,Leshan,Sichuan,614000)

Objective To analysis associated risk factors in small Incision Lenticule Extraction surgery and explore the corresponding countermeasures.Methods 128(252eyes)cases of myopia pataints(18-40 years-old)treated with small Incision Lenticule Extraction surgery were surveyed and followed during the whole period,the results were analyzed to evaluate the associated risk factors and its constituent ratios.Results the associated risk factors includes requirements for operation(17.2%),expectation for success(82.8%),compliance obedience with medicine use(61.7%),operation cooperation(55.5%),complications(28.1%),infections(3.1%),degree of satisfaction(87.5%).Conclusion corresponding countermeasures should be applied in small Incision Lenticule Extraction surgery in order to prevent the occurrence of the risk and improve clinic safety.

SMILE; Risk; Analysis and solutions

614000,四川樂山,樂山市人民醫院眼科

郝更生,E-mail:yiyou12@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.016

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