基于問題學習與案例學習相結合教學模式在心內科他汀臨床應用副作用教學中的應用

賀治青，丁 茹，梁 春，吳宗貴

基于問題學習與案例學習相結合教學模式在心內科他汀臨床應用副作用教學中的應用

賀治青，丁 茹，梁 春，吳宗貴

目的 探討基于問題學習(problem-based learning，PBL)與基于案例學習(case-based learning，CBL)相結合教學模式在提高心內科他汀臨床應用副作用教學中的作用。方法 在我院2012級臨床醫學五年制專業學員中隨機抽取80名，分為兩組，每組40名學生。對照組采取傳統教學模式，試驗組采取PBL與CBL相結合教學模式。比較兩組學員教學前后測試成績的差異。結果 試驗組在早期識別他汀臨床應用副作用并給予及時干預方面顯著優于對照組(P<0.05)。 結論 在教學中試施PBL與CBL相結合的模式有助于學生快速且熟練識別心內科他汀臨床應用副作用的發生并給予適當干預。

心內科；問題學習教學；案例學習教學；他汀類藥物；副作用；教學模式

他汀作為心血管內科藥物治療的基石之一，已廣泛應用于心腦血管病病人，顯著降低了相關急癥的發生率和死亡率[1-2]，但在長期大規模人群應用中，發現他汀可能導致一系列臨床副反應的發生，包括肝酶的顯著異常連續升高、肌肉酸痛，嚴重者可發展為肌肉溶解綜合征等。上述副作用的發生在國人尤為常見，其發生概率顯著高于歐美人群[3-4]，由于其后續導致的可能嚴重臨床后果，早期識別和及時處理就顯得尤為關鍵。目前相關的教學主要依賴傳統的灌輸式課堂教學方法，即“基于授課的學習模式”(lecture-based learning，LBL)，這種傳統的教學方式由于受到單向授課的局限，缺乏教師與學生之間的互通，與實際聯系不緊密等缺點，越來越無法適應當前的教學需求，學生往往在課后需要花費大量時間進行反復閱讀實踐才能消化吸收相關知識點，嚴重制約了授課的效率。近年隨著對傳統教學方式的反思和改良，以現實問題為立足點，衍生出了兩種新的教學方法，包括“基于問題學習”(problem-based learning，PBL)與“基于病例學習”(case-based learning，CBL)[5-6]，前者深入探討臨床問題的本質，后者則有助于進行相類似病例的歸納總結，因此將兩者有機結合可能有助于提高學生對臨床問題掌握的全面性和深入性，培養相關臨床思維并鍛煉其分析和解決問題的綜合能力。基于此在五年制學員教學中選擇心內科他汀臨床應用副作用這一理論枯燥且掌握較難的內容，引入PBL與CBL相結合的教學模式，獲得明顯教學效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院2012級五年制學員中隨機抽取80名見習生，分為兩組，每組40名學生，兩組在年齡、性別組成方面無統計學意義(P>0.05)。帶教老師為資深心內科副主任醫師，熟悉教學大綱，以其為核心成立3名帶教老師組成臨床帶教組，準備典型案病例進行集體備課，反復探討教學方案。

1.2 方法 對照組采取傳統教學模式，由帶教老師先總結并進行幻燈片教學，然后在病人床邊講解病情，歸納總結。試驗組教學過程試驗組采取PBL與CBL相結合的教學模式。

1.2.1 設計問題并選取病例 課前帶教老師根據教學大綱要求，確定PBL病例專題，精心設計系列相關問題。問題的設計由易到難，注意知識點之間的邏輯關系，學生可通過課后自學或查閱資料獲得這些知識。課前，帶教老師根據授課內容在科室以及網絡收集相關病例，病例內容應既能反應上課內容又具有啟發性和針對性，使學生的注意力能迅速集中到課堂內容上。

1.2.2 按照PBL教學要求借助多媒體技術 將病例按一定的順序以不同但彼此相關的問題逐步出現。第一步：列出病人基本資料及癥狀體征，包括主訴、生命體征等。例如他汀副作用常見的癥狀有肌肉無力，結合病人常常服用利尿劑等藥物提出：是否伴有鈉鉀電解質紊亂的可能？如何排除？接著組織學員展開討論，提出診斷依據和鑒別診斷的選項；第二步：列出相應的實驗室檢查。根據各項輔助檢查結果排除電解質問題，接著引入在體檢中發現病人同時伴有鞏膜黃染及尿色發黃，設立問題：上述體征提示什么問題，需要哪些輔助檢查？結合病人動態肝腎功能變化情況，初步明確為他汀相關的副作用，隨后通過充分討論并引導學員上網進行文獻檢索，分析他汀副作用的具體機制，得出病人的治療處理方案；第三步：根據不同的治療方案，如停藥換用其他類型降脂藥物、間歇性使用他汀、補充輔酶Q10[7]，提出各種治療方案的要點和注意點。引導同學根據病例要點對病人進行綜合評估，制定相對應的藥物治療措施，最后由學員小組推薦或自薦1～2名學生將所分析的結果和處理意見進行綜合發言。帶教老師在病例討論過程中，聽取學生在討論中的發言，對問題和討論的結果不做出評判，觀察學生的邏輯推理思路，引導見習生運用所學的知識，解決臨床上遇到的實際問題。因為臨床問題多變，病人情況千變萬化，而教學課時有限，故而在病例設置中注意抓住要點和共性問題。

1.2.3 采集病史實施CBL 在采集病史時要熟記問診內容，同時要突出疾病臨床特點，如：接收他汀治療的病人常見癥狀有哪些？如何與他汀副反應的表現進行鑒別？哪些病人是他汀副反應的高危人群？如何合理設置新接受他汀藥物病人的血液檢測時間點？發生他汀副反應后如何指導病人后續治療？帶教老師引導學員帶著問題思考，于病人床邊采集病史，進行體格檢查，才能全面了解病人的病情變化，使書本上的知識與臨床緊密結合，指導學生從病人整體出發，以臨床表現為依據，不斷提升理論結合實際的能力，正確評估病人，根據病情變化，調整診斷及治療程序。

1.3 教學評價 學習前后對兩組學員進行考核，其中≥90分為“好”，≥75分為“中”，<75分為“差”。

1.4 統計學處理 計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組學員在接受相關學習前，均進行相關知識點的書面考試，由于缺乏對他汀相關副作用臨床特點和干預策略的深入了解，得分都很低，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組學員在基線水平一致可進行后續分析。詳見表1。而在經歷傳統學習模式或者CBL結合PBL模式(C+P組)后，后者在得分上顯著高于對照組學員(P<0.05)，提示CBL結合PBL模式教學有助于學員充分掌握相關知識要點，有推廣的意義。詳見表2。

表1 兩組學員學習前測試結果 例(%)

表2 兩組學員學習后測試結果 例(%)

3 討 論

在他汀副作用教學中實施PBL與CBL相結合教學模式具有可行性。上述教學模式的實施不但提高了教學質量，還在實踐過程中鍛煉了帶教老師的綜合素質和教學水平，同時也能很好地調動學生學習的積極性，激勵學生自主獲取相關知識，解決臨床實際問題。比如他汀治療病人常常合并有其他心血管問題，諸如高血壓病、肝腎功能異常等等，同時上述問題又會引發出由于利尿劑應用不當導致的電解質紊亂所誘發的肌肉無力，這與他汀副作用中最為常見的肌肉酸痛如何鑒別？這些通過PBL結合CBL模式可很好地引導學生去發現問題，融會貫通。

PBL與CBL相結合教學模式的關鍵在于提煉出合適的臨床問題和選擇設計出符合病理特點且能加以鑒別的病例，這點上帶教老師十分關鍵，需要其具備較強的臨床工作經驗和能力，扎實的專科知識和相關學科的知識以及較強的應變、判斷、引導能力等諸多方面缺一不可，此外還對帶教老師自身的學習能力提出了較高的要求，這些在一定程度上受限于現階段臨床帶教老師教學水平的參差不齊、缺乏相關系統教學輔助資料和培訓，只有培養帶教老師終身學習的習慣，督促其努力提高自身的綜合素質，才能更好地完成臨床教學任務。

在教學實施過程中教與學缺一不可，因此盡管PBL與CBL相結合教學模式在研究中取得較好成果，相關成果的推廣還需要注意提高醫學生的主體參與熱情。傳統的說教灌輸式帶教學習，極易使學生對老師形成了一定的依賴性，形成慣性思維，缺乏主動思考的意識，過分依賴醫療教科書及教師課后總結而不進行認真討論，對問題的討論較膚淺，這些都會影響PBL與CBL相結合教學模式的教學效果，為此需要在新模式實施過程中注意積極引導，改變學生的思維模式，轉變學習方式，才能真正實現教與學的雙贏。

[1] Athyros VG，Boutari C，Stavropoulos K，et al.Statins：an under-appreciated asset for the prevention and the treatment of NAFLD or NASH and the related cardiovascular risk [J].Curr Vasc Pharmacol，2017，20：2108-2110.

[2] 周婷，劉瑞珍.阿托伐他汀對急性缺血性腦卒中治療作用研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(11)：1387-1389.

[3] Shun-Shin MJ，Francis DP.Is this muscle pain caused by my statin [J].BMJ，2017，357:3030.

[4] 鄒大巍.阿托伐他汀在臨床治療過程中引起轉氨酶升高、乏力等副作用病例分析[J].中國現代藥物應用，2016，10(24)：140-141.

[5] Alrahlah A.How effective the problem-based learning (PBL) in dental education.A critical review [J].Saudi Dent J，2016，28(4)：155-161.

[6] Mokadam NA，Dardas TF，Hermsen JL，et al.Flipping the classroom：case-based learning，accountability，assessment，and feedback leads to a favorable change in culture[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153(4)：987-996.

[7] 馬秀瑞，張麗貞，張竹林，等.補充輔酶Q10對瑞舒伐他汀所致肌病的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(8)：896-898.

(本文編輯王雅潔)

上海市科委中醫引導項目(No.15401931500)

上海長征醫院(上海200003)，E-mail：dragonhzq@yeah.net

信息：賀治青，丁茹，梁春，等.基于問題學習與案例學習相結合教學模式在心內科他汀臨床應用副作用教學中的應用[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1875-1876.

R54 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.021

1672-1349(2017)15-1875-02

2017-05-18)