國際功能、殘疾和健康分類肥胖核心組合在慢性病病人超重和肥胖評估中的應(yīng)用

武俊英

國際功能、殘疾和健康分類肥胖核心組合在慢性病病人超重和肥胖評估中的應(yīng)用

武俊英

目的 應(yīng)用國際功能、殘疾和健康分類(ICF)肥胖綜合核心組合評估慢性病病人超重和肥胖，探討慢性病病人肥胖特征中影響健康狀況的功能障礙因素。方法 使用ICF綜合核心組合對50例超重和肥胖慢性病病人進(jìn)行評估，>10%的病人報(bào)告障礙并且與一般健康和功能變量有確切相關(guān)的條目被選出。結(jié)果 50例病人中，有8個(gè)條目被選擇與功能和健康變量相關(guān)。其中，身體功能領(lǐng)域有6條(占全部被選擇條目的75%)，活動受限與參與局限性領(lǐng)域有1條，環(huán)境因素領(lǐng)域有1條。結(jié)論 與功能和健康變量最相關(guān)的肥胖ICF核心條目可用于描述慢性病病人超重和肥胖的功能障礙，為臨床應(yīng)用ICF核心組合評估肥胖型慢性病病人的功能障礙提供了可能。

慢性病；肥胖；國際功能、殘疾和健康分類；評估；健康狀況；功能障礙

肥胖是高血壓病、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中、骨性關(guān)節(jié)炎等多種慢性病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為影響健康的第五大危險(xiǎn)因素。而多種慢性病同時(shí)合并有超重和肥胖[1]。但是目前，臨床上檢測和評估超重和肥胖的主要方法仍以體重、身高、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、體脂測定為主，輔助進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)和飲食行為調(diào)查。現(xiàn)有的評估工具和方法局限于身體測量和生理、生化指標(biāo)方面，而慢性病病人合并的超重和肥胖并不僅僅是身體測量的異常，有些慢性病病人也不適宜進(jìn)行身體測量和運(yùn)動試驗(yàn)，而且慢性病病人的肥胖評估需要從身體功能、軀體結(jié)構(gòu)、環(huán)境因素等多方位進(jìn)行評估，而評估的理想目標(biāo)是反映機(jī)體整體的健康水平，這就需要一種能詳細(xì)描述病人軀體功能、結(jié)構(gòu)、社會活動和環(huán)境因素的工具。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization．WHO)于2001年正式發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning disability and health ICF)，提出了國際通用的在個(gè)體和人群水平上描述和測量健康的理論性框架結(jié)構(gòu)，為綜合分析軀體、心理、社會功能和環(huán)境因素提供了一個(gè)有效的系統(tǒng)性工具。目前WHO已經(jīng)確定了21種慢性疾病的ICF核心組合，肥胖的ICF核心組合是其中之一。本研究應(yīng)用ICF肥胖綜合核心組合評估慢性病病人超重和肥胖，初步探討慢性病病人肥胖特征中影響健康狀況的功能障礙因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)(BMI)達(dá)到或超過25 kg/m2；②年齡≥18歲；③已向病人說明本研究的目的和理由，病人對此理解；④簽屬同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有因手術(shù)迄今尚未愈合的傷口。選取2012年—2014年山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科、生殖醫(yī)學(xué)中心轉(zhuǎn)診至康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的肥胖病人，共50例。研究記錄和知情同意已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會的認(rèn)可。

1.2 研究方法

1.2.1 SF-36、SCQ數(shù)據(jù)收集 每一個(gè)病人完成36條目短形式健康調(diào)查(SF-36)，自評伴隨疾病問卷(SCQ)和兩個(gè)關(guān)于一般健康狀況和功能的問題。《SF-36》是在全世界廣泛使用的健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQoL)評價(jià)工具。兩個(gè)合計(jì)分值被計(jì)算：身體成分合計(jì)得分(physical component summary，PCS)和精神成分合計(jì)得分(mental component summary，MCS)。按照SE-36量表制定者的評分標(biāo)準(zhǔn)對所有調(diào)查對象的8個(gè)維度進(jìn)行評分，為了便于比較將各個(gè)維度的原始分按量表轉(zhuǎn)換公式：各維度轉(zhuǎn)換得分=[( 原始分—最低可能評分)/ 一般平均可能評分]×100，經(jīng)轉(zhuǎn)換后量表各維度最高分為100分，最低分為 0分，得分越高，主觀健康越好[2]。SCQ是一個(gè)評價(jià)臨床伴隨疾病和健康服務(wù)研究的工具。病人首先被詢問是否具有列表上所列的健康狀況問題。如果回答是，病人被進(jìn)一步詢問是否接受過治療和該問題是否限制了他們的活動。

1.2.2 ICF數(shù)據(jù)收集 根據(jù)ICF評定規(guī)則由康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行評定[3]。為了評價(jià)病人的每一個(gè)ICF條目的問題程度，一個(gè)通用的劃分標(biāo)準(zhǔn)被使用。身體功能(b)，身體結(jié)構(gòu)(s)和活動受限與參與(d)局限性被劃分為五個(gè)等級，每一個(gè)從0到4代表：沒有、輕度、中度、重度損傷或困難。環(huán)境因素(e)成分的劃分標(biāo)準(zhǔn)是從-4到4的九個(gè)等級。某一個(gè)環(huán)境因素可能是障礙因素(-1到-4)或有利因素(1到4)或者沒有影響(比如0)。為了評價(jià)一般健康和功能，病人和研究人員被要求在從“差”到“優(yōu)良”標(biāo)記病人的一般健康以及從“無問題”到“嚴(yán)重問題”標(biāo)記他們的一般功能。這些問題從0(優(yōu)良的健康或功能)到10(差的健康或功能)劃分為10個(gè)等級。

1.3 數(shù)據(jù)分析 ICF條目選擇標(biāo)準(zhǔn)，在身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與三個(gè)領(lǐng)域中，10%以上病人所選擇的從輕度障礙到完全障礙的條目以及在環(huán)境因素中，選擇促進(jìn)和障礙的病人百分比之和≥10%的條目才被考慮與病人功能障相關(guān)。只有那些與病人的一般健康和功能(即SF-36一般健康和功能得分、SF-36 PCS得分、SF-36 MCS得分、由病人和研究人員分別報(bào)道的一般健康和功能共七個(gè)變量)有確切相關(guān)關(guān)系的條目被選出。使用Spearman相關(guān)系數(shù)，P<0.01來確定相關(guān)關(guān)系。

要求使用Spearman相關(guān)系數(shù)分析ICF條目之間的相關(guān)性。對于兩個(gè)或兩個(gè)以上的ICF條目的內(nèi)部相關(guān)性大于0.5的條目，與病人一般健康和功能(七個(gè)變量)相關(guān)性更高的條目被選擇出來。如圖1，在e3，e4章節(jié)中ICF條目的內(nèi)部相關(guān)性被列出。因?yàn)閑310，e450在各自的章節(jié)中是與由研究人員確定的功能相關(guān)性最高的，但是由于e310與e450存在內(nèi)部相關(guān)，所以只有e310被選擇出來，因?yàn)樗c有研究人員確定的功能的相關(guān)性最高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法確定肥胖ICF綜合核心組合中每個(gè)條目的頻率，當(dāng)條目頻率≥10%時(shí)，該條目被選出并與一般健康和功能進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，P<0.01來確定相關(guān)關(guān)系。

圖1 使用Spearman相關(guān)系數(shù)分析的內(nèi)部相關(guān)的條目

2 結(jié) 果

總計(jì)50例慢性病病人的病歷進(jìn)入本研究中，其中35%為男性，年齡43歲±8歲，20%為單身。38例體重指數(shù)在(25.0～29.9) kg/m2，12例BMI在(30.0～34.9)kg/m2；腰圍為(87.48±9.7)cm；身高(162.38±5.8)cm；體重(75.41±8.20)kg。 由研究者確定的一般健康評分(general health by research staff，GHRS)平均為4.08，由病人自評的健康評分(general_health by patients，GHP)平均為4.97；由研究者評價(jià)的功能評分(Function by research staff，F(xiàn)RS)平均為3.96，由病人自評的功能評分(functioning by patient，F(xiàn)P)平均為2.88。SF-36條目的身體成分總和得分(PCS)平均為71.167，精神成分總得分(MCS)平均為68.420，總體健康狀況(general health，GH)平均得分為64.000。如表1，至少代表10%的病人，并且與SF-36一般健康和功能條目相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目被選出，包括b280，b435，b540，b555，b650，b660，b710，s420，s580，s630，d620，e310，e355，e410，e425，e450。詳見表1。經(jīng)過剔除內(nèi)部相關(guān)條目，得到候選簡明核心要素，包括b280，b435，b540，b555，b650，b710，d620，e310。詳見表2、表3。

表1 ICF條目與SF-36一般健康和功能相關(guān)關(guān)系(n=50)

表2 候選條目間內(nèi)部相關(guān)關(guān)系(n=50)

表3 本研究中確定的ICF核心要素條目與先前的簡明肥胖ICF核心要素比較

3 討 論

全世界肥胖人群據(jù)估計(jì)已經(jīng)達(dá)到3億，而且還在繼續(xù)增加。因此，肥胖正在急速的成為導(dǎo)致殘疾和生活質(zhì)量下降的顯著危險(xiǎn)因素。肥胖增加了高血壓、血脂異常、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、骨性關(guān)節(jié)炎、睡眠呼吸暫停綜合征等慢性疾病和某些類型的癌癥[4-5]，以及近年來倍受關(guān)注的多囊卵巢綜合征的危險(xiǎn)性[6]。日益常見的高脂肪、低碳水化合物膳食方式以及勞動強(qiáng)度和體力活動強(qiáng)度的普遍下降，使肥胖率在我國城鄉(xiāng)各類人群中迅速上升，成為一種重要的流行病，肥胖已成為影響國民整體健康水平的重要公共衛(wèi)生問題，從整個(gè)社會層面看，肥胖與生活質(zhì)量下降和醫(yī)療保健支出增高密切相關(guān)。但是目前對于肥胖的評估方法仍然局限于體重指數(shù)、體脂率等身體測量指標(biāo)，不能全面的反映肥胖對整體健康水平和功能障礙的影響。一些課題組回顧了應(yīng)用于肥胖病人的指標(biāo)，他們強(qiáng)調(diào)了健康狀況檢查的重要性[7]，并且建議同時(shí)使用通用的和健康狀況特異性的檢查指標(biāo)。

慢性病是一種生活方式疾病，心理、社會和環(huán)境因素在其疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，對于肥胖型慢性病病人的治療也應(yīng)該是一種綜合治療模式，需要從身體功能、軀體結(jié)構(gòu)、心理行為等多方位進(jìn)行干預(yù)，而干預(yù)的理想目標(biāo)是提高人體的健康水平。隨著新的國際功能、殘疾和健康分類被認(rèn)可，現(xiàn)在可以應(yīng)用一個(gè)全球范圍一致認(rèn)同的框架和分類來確定肥胖型慢性病病人功能問題。這樣的一個(gè)普遍認(rèn)可的ICF條目列表以簡明ICF核心要素的形式應(yīng)用于肥胖的臨床研究或者以綜合ICF核心要素指導(dǎo)肥胖病人的多學(xué)科評估。肥胖的綜合ICF核心要素是一個(gè)描述了典型肥胖病人功能問題的ICF條目列表，而簡明肥胖ICF核心要素是一個(gè)從綜合ICF核心要素中選擇出來用以比較各研究之間的肥胖負(fù)擔(dān)的簡明ICF條目列表。

簡明ICF核心要素被期望應(yīng)用于所有的肥胖病人研究中，將其作為現(xiàn)行的健康狀況指標(biāo)的補(bǔ)充甚至替代。先前的肥胖ICF簡明核心要素代表了肥胖綜合核心要素的亞組，是基于形式?jīng)Q策和意見一致過程形成的，包括了3個(gè)身體功能條目，4個(gè)活動受限與參與局限性條目和2個(gè)環(huán)境因素條目。但是該簡明ICF條目反映的是單純肥胖癥病人的健康狀況，本研究將ICF肥胖綜合核心組合應(yīng)用于超重和肥胖型慢性病病人，并且與總體健康狀況進(jìn)行相關(guān)性分析，篩選出了8個(gè)條目，其中6個(gè)身體功能條目，1個(gè)活動受限與參與局限性條目和1個(gè)環(huán)境因素條目。本研究得到的ICF核心要素條目與先前的肥胖ICF簡明核心要素條目，除了b540一般代謝功能，e310直系親屬家庭外，大部分條目并不相同，這可能與本研究中所選病人并不是以單純肥胖癥首診，而是以骨性關(guān)節(jié)炎、下腰痛等疼痛癥狀，2型糖尿病、甲狀腺功能低下、PCOS等慢性代謝疾病首診有關(guān)，反映了肥胖可能是潛藏在這些表象癥狀和疾病之下的潛在危險(xiǎn)因素，肥胖推動了這些癥狀和疾病的發(fā)生、發(fā)展，而慢性疾病又使得肥胖作為一個(gè)典型的合并癥狀與單純肥胖癥病人不同，肥胖型慢性病病人健康和功能的影響并不僅僅局限于b130能量和驅(qū)力功能、d450步行、d455到處移動等一般運(yùn)動功能，而是會影響諸如本研究所選擇的身體功能條目b280疼痛、b710關(guān)節(jié)活動功能、b435免疫系統(tǒng)功能、b555內(nèi)分泌腺功能、b650月經(jīng)功能等嚴(yán)重影響整體健康狀況的功能問題。

在活動層面的條目主要為d620獲得商品和服務(wù)，這可能與本研究樣本人群處于中部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，相關(guān)的適應(yīng)肥胖病人的商品與服務(wù)供給匱乏，人們對于肥胖病人仍然存在觀念上的偏見，導(dǎo)致肥胖病人這一層面的活動明顯受限。在環(huán)境因素方面，e310直系親屬家庭這一條目被選擇出來與國際簡明核心要素相一致。

雖然本研究采用的統(tǒng)計(jì)分析方法具有一定的優(yōu)勢，但也存在局限性。本研究僅為單中心小樣本研究，有必要在今后研究中擴(kuò)大樣本量和中心數(shù)以進(jìn)一步驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)模型。

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(本文編輯王雅潔)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail:msfagrj@126.com

信息：武俊英.國際功能、殘疾和健康分類肥胖核心組合在慢性病病人超重和肥胖評估中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1906-1909.

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1672-1349(2017)15-1906-04

2017-05-15)