運動再學習結合普通針刺對腦卒中偏癱病人膝過伸和步行能力的短期療效觀察

孫 健

運動再學習結合普通針刺對腦卒中偏癱病人膝過伸和步行能力的短期療效觀察

孫 健

目的 觀察運動再學習(MRP)結合普通針刺對腦卒中偏癱病人膝過伸和步行能力短期療效的影響。方法 選擇符合入選標準的病人46例，隨機分為對照組和治療組，每組23例。兩組均接受常規神經內科治療、常規神經易化技術、普通針刺和康復心理疏導，治療組在此基礎上進行MRP理論下的針對性強化訓練，觀察病人在步行過程中有無膝過伸和病人下肢步行能力的影響，進行Loudon等的膝過伸診斷評定、Holden步行功能量表、卒中病人運動功能評估量表(MAS)的步行項、從坐位到站位項和10 m相對步行速度評價，比較兩組治療效果。結果 治療4周后進行療效評定，治療后治療組膝過伸3例，對照組膝過伸11例，兩組比較有統計學意義(P<0.05)；兩組MAS(步行項、從坐到站立項)和10 m相對步行速度結果均較治療前有改善，差異有統計學意義(χ2=3.29，P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。Holden步行功能量表兩組較治療前有改善，但組間比較無統計學意義(P>0.05)。10 m相對步行速度較治療前有改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。結論 運動再學習結合普通針刺能明顯改善腦卒中偏癱病人膝過伸和步行能力，且總體優于普通針刺結合神經易化技術。

腦卒中；運動再學習；膝過伸；步行能力；卒中病人運動功能評估量表；10米相對步行速度

步行功能障礙是腦卒中病人的主要后遺癥之一，而膝過伸又直接妨礙病人的步行能力，嚴重影響病人的生活自理能力和生活質量。因此，糾正膝過伸及改善步行功能是腦卒中病人主要目標之一。運動再學習(motor relearning programme，MRP)是把中樞神經系統損傷運動功能恢復訓練視為一種再學習或訓練的過程。諸多學者研究表明[1-4]，早期運用MRP對偏癱病人的運動功能和日常生活活動能力有明顯療效，且優于Bobath等神經易化技術。因此，本研究探討MRP結合普通針刺偏癱膝過伸病人，觀察對膝過伸和步行能力的短期療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年11月—2016年5月在山東省濰坊市中醫院腦病科和腦病康復科住院和門診治療的腦卒中偏癱病人46例。

1.1.1 入選標準 首次發病或既往發病未遺留有下肢感覺及運動功能障礙；經頭顱CT或MRI證實，符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[5]；存在單側肢體功能障礙；無嚴重認知障礙，無感覺性失語，能夠理解基本指令；下肢無本體感覺障礙；股四頭肌肌張力，改良Ashworth分級評定為≤1級；入選者本人簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 心、肺、腎、肝等重要臟器功能減退或衰竭；嚴重認知功能障礙、感覺性失語而不能配合者；既往有骨關節炎、風濕性關節炎等疾病導致嚴重骨性改變；年齡>75周歲。

1.1.3 一般資料 采用隨機分組分為對照組和治療組，每組23例。兩組一般情況及病程見表1。

1.2 治療方法 對照組給予神經內科常規治療和以Bobath等為主的易化技術。治療組在此基礎上增加MRP理論下的針對性強化訓練。①伸髖訓練：俯臥位，病人雙上肢置于背后屈膝或伸膝下伸展髖關節，治療師根據情況給予不同程度輔助。站立位，髖關節對線正確，病人健腿向前邁步，保持患側髖關節伸展位。②0°～15°伸膝控制訓練：坐位，伸直膝關節，通過0°～15°范圍時，囑病人進行股四頭肌的向心性和離心性收縮。站位，健側下肢向前邁出一個正常人步長的距離，囑病人患側下肢做0°～15°的膝關節屈伸控制訓練，注意及時糾正病人患側髖關節及骨盆的異常對線，站在10°～20°范圍的斜坡上，屈曲雙側膝關節在0°～15°范圍。③骨盆誘導、控制訓練：坐位或站位，囑病人骨盆左、右移，前、后傾訓練，不同程度給予病人幫助。站位，治療師站在病人后方，手置于病人骨盆兩側，患下肢邁步時，治療師使骨盆向健側前方移動，產生患側邁步反應，此瞬間將患側骨盆略向上抬起，同時誘導病人骨盆與軀干反方向運動。

將以上各訓練成分充分運用在作業療法和日常生活中去，例如，床-輪椅轉移、如廁、洗澡、娛樂等。針刺治療主要參照普通高等教育中醫類規劃教材第6版《針灸學》[6]， 主穴根據病人具體選取足陽明經腧穴：髀關、伏兔、足三里、解溪、太沖、承扶、殷門、豐隆、懸鐘，得氣后用廣州產KWD-808型電針治療儀給予低頻電刺激，頻率2 Hz，每次30 min，每日1次，每周5次，共4周。

1.3 評定方法 治療前、治療4周后，評定病人各量表，均由一名醫師或治療師獨立完成評估。分別采用Loudon等[7]的膝過伸診斷方法，診斷有無膝過伸。采用Holden量表評價病人步行功能水平，運動評價量表運動功能評估量表(MAS)中的步行和從坐到站立兩項來評價病人步行準備和步行功能水平，采用10 m步行速度除以測試病人身高來評價病人10 m相對步行速度。

2 結 果

2.1 兩組訓練前后膝過伸診斷比較 全部病例進入評價量表進行分析。采用臨床Loudon的膝過伸診斷方法比較，治療組有效率為86.96%，對照組有效率為52.17%(χ2=3.29，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組訓練前后膝過伸診斷比較

2.2 兩組治療前后Holden評分比較 治療前Holden評分、MAS評分(步行項、從坐到站立項)、10米相對步行速度測試兩組間無統計學意義(P>0.05)。Holden步行功能量表兩組均較治療前有改善，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組MAS(步行項、從坐位到站立項)和10米相對步行速度結果均較治療前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。詳見表2～表5。

表2 兩組治療前后Holden評分比較(±s) 分

組別n治療前治療后t值P治療組231．32±0．454．79±0．53-12．878<0．05對照組231．27±0．473．40±0．467．070<0．05t值0．3174．384P<0．05<0．05

表4 兩組治療前后MAS(從坐位到站立項)評分比較(±s) 分

表5 兩組治療前后10米相對步行速度測試比較(±s) 分

3 討 論

腦卒中后功能恢復可分為自然恢復和神經機制的重組兩方面。后者的腦可塑性和功能重組理論是康復治療中樞神經損傷最重要的理論基礎[8-9]。功能重組的主要條件是需要練習一定的活動，其中的機制可能包括抑制皮質受損范圍的進一步擴大，從而減少運動支配能力的喪失，以及在受損區域周圍的皮質形成適應性的功能重組。偏癱后膝過伸的康復治療尤其是運動功能訓練對偏癱病人神經機制的重組具有明顯的促進作用。運動再學習主要訓練可控制的肌肉活動和控制訓練中的各個運動成分，強調早期把各種訓練與練習相結合，強調激活較多的運動單位和抑制不必要的肌肉活動，盡可能按照正常的運動力學要點[10]。只有某項作業練習不能充分完成時，將其訓練不能完成的運動成分，通過反復的功能訓練，使病人體會每個簡單動作到復雜動作的正常運動感覺。大致訓練順序內容包括：從仰臥位到坐位→坐位平衡→從坐位到站位或(和)從站位到坐位→站位平衡→步行→日常生活活動中。上述各種訓練步驟均按照以下執行操作：①分析喪失的運動成分和異常運動表現；②練習喪失的運動成分并及時解釋、練習、給予語言、視覺等反饋以及必要的示范和手法指導，鼓勵病人增強康復信心；③練習中要求病人自我監督，康復治療師及家屬需給病人創造良好的康復環境；④把所訓練的內容及時轉移到日常生活中。在訓練中體會有：①病人在治療期外仍然被要求進行訓練，同時鼓勵病人家屬參與治療外的訓練，以便給予病人必要的幫助。②病人在訓練和日常生活期間都必須是主動性的、有意識地、有需要的練習特定的每項運動和(或)其運動成分，以建立病人對自己運動能力的認識和誘發肌肉活動及控制運動的能力。③確保4個訓練步驟根據病人的具體情況加以實施，重視訓練步驟中“①②”之間的連貫性。同時強調對病人的指導和正性反饋，面對不同情況的病人，可采用手法指導、手勢、動作示范等。病人每完成階段性項目，應給予病人正性語言反饋。隨著病人技巧性的進步，病人的訓練模式也逐漸由學習認識階段過渡到學習自主階段[11-12]。

針刺治療作為治療偏癱的一種常規治療手段，可顯著提高膝過伸病人本體感覺，膝關節局部取穴和針對性遠部配伍取穴，增加本體感覺輸入，提高運動輸出水平。

MAS量表是建立在MRP的理論基礎上，主要用于評估偏癱病人完成功能性活動能力，與日常生活活動密切相關且每一項作為單獨的條目來評價，其中的步行項、從坐位到站位項更具針對性。 由于其評價結果可能存在的天花板效應，考慮病人由于身高差給評估結果帶來一定影響[13]，又加用了10 m相對步行速度測試。短距離的步行速度測試也是腦卒中康復評定中常用的結果評估工具，可以充分反映病人步行的變化。由于兩組病人接受治療時間僅有4周，故暫不對病人進行6 min步行測試。在兩組治療結果中，Holden步行功能量表兩組均較治療前有改善，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中MRP與神經易化技術在步行功能分級上改善無太多區別，兩組MAS(步行項、從坐位到站立項)和10米相對步行速度結果均較治療前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。兩組在治療的4周時間內，運用當代三維醫學模式，充分利用醫學人文精神，采用語言溝通和諸多非語言性溝通形式激勵病人及其家屬，防止病人因患病初期產生負性情緒，進而出現廢用綜合征、誤用綜合征。必要時進行心理疏導，讓腦卒中病人個體的身體和心理達到較為理想的水平[14]。

兩組通過4周的治療，治療組在MAS(步行項、從坐位到站立項)和10米相對步行速度測試結果較對照組均有明顯改善，說明運動再學習療法利用學習和主動性的理論和運動技能，對病人進行再教育，恢復腦卒中病人膝過伸效果優于神經易化技術。

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(本文編輯王雅潔)

山東省濰坊市中醫院(山東濰坊261041)，E-mail：1037311482@qq.com

信息：孫健. 運動再學習結合普通針刺對腦卒中偏癱病人膝過伸和步行能力的短期療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1915-1918.

R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.035

1672-1349(2017)15-1915-04

2016-05-14)