血栓彈力圖對腦梗死復發風險評估及指導治療的臨床價值分析

鄭志東，馮 凱

血栓彈力圖對腦梗死復發風險評估及指導治療的臨床價值分析

鄭志東，馮 凱

目的 分析腦梗死復發或初發采用血小板藥物單抗或雙抗治療對血小板抑制效果的影響，復發與初發對藥物抵抗的影響，評價血栓彈力圖對腦梗死復發風險評估以及指導作用的價值。方法 以2014年2月—2016年2月收治的神經內科腦梗死病人作為研究對象，入選174例，初發腦梗死病人72例納入初發組，復發腦梗死病人102例納入復發組；單獨應用阿司匹林腸溶片治療92例(初發者42例、復發者50例)，采用阿司匹林聯合氯吡格雷聯合治療82例(初發者30例，復發者52例)。在梗死后10 d～14 d進行血栓彈力圖檢查，進行對比研究，分析梗死危險因素。結果 單抗治療復發組與初發組R、K、α、CI、AA抑制率值水平差異無統計學意義(P>0.05)，復發組MA值水平低于初發組，差異有統計學意義(P<0.05)；復發組發生阿司匹林抵抗發生率44.00%(22/50)，高于初發組11.90%(5/42)，差異有統計學意義(P<0.05)；雙抗治療，復發組與初發組阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、完全抵抗發生率差異無統計學意義，雙抗治療復發組R水平低于初發組，差異有統計學意義(P<0.05)，雙抗治療復發組與初發組K、α、MA、CI、AA抑制率差異無統計學意義(P>0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]為獨立危險因素。結論 腦梗死復發與阿司匹林抵抗有關；血栓彈力圖可用于評價抗血小板治療效果，及早發現阿司匹林抵抗，指導雙抗治療，從而使病人獲益，降低復發風險。

腦梗死；復發；血栓彈力圖；疾病管理

腦血管病是人類死亡三大病因之一，我國因人口老齡化，急性腦血管病發病率居高不下，且仍呈快速上升趨勢[1]。腦梗死占腦卒中的60%～80%，發病率高、致殘率高、復發率高，已成為人類死亡的首位病因。腦梗死發病機制較復雜，與動脈粥樣硬化、脂質斑塊脫落、血小板激活、血栓形成等因素有關，及時有效地糾正血液高凝狀態、抗血栓與抗纖維蛋白是治療腦梗死的關鍵措施[2-3]。循證研究顯示，卒中單元、溶栓、抗血小板、抗凝是治療腦梗死有效方法，技術逐步成熟[4]。但并非所有的病人都能從以上療法中獲益，部分病人可能出現藥物抵抗，影響抗血小板治療效果。血栓彈力圖(TEG)是檢測抗血小板藥物抵抗的重要方法，本次研究擬評價血栓彈力圖對腦梗死復發風險評估以及指導作用的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年2月—2016年2月神經內科收治的腦梗死病人作為研究對象。納入標準：①臨床確診，急性起病，存在局灶性神經功能缺損；②癥狀體征持續24 h以上；③存在責任缺血病灶；④知情同意。排除標準：出血性卒中；1周內使用非甾體類消炎藥物(除阿司匹林外)、華法林、低分子肝素等影響血小板聚集功能的藥物；有房顫病史，心源性腦栓塞病史；近3個月重大創傷、外科手術史；合并其他可能導致凝血功能、出血傾向疾病病人；危重癥，高死亡率風險；存在阿司匹林或氯吡格雷禁忌癥；血液病、惡性腫瘤、嚴重高血壓；合并其他嚴重的器質性疾病，如慢性心律失常。共入選病人174例，其中男103例，女71例；年齡45歲～81歲(67.1歲±5.3歲)。合并高血壓病103例，糖尿病44例，冠心病43例，吸煙56例，飲酒62例。按照腦梗死發生次數，初發腦梗死72例納入初發組，復發腦梗死102例納入復發組。無論是復發還是初發，都給予抗血小板治療。其中選擇單獨應用阿司匹林腸溶片治療92例(初發者42例、復發者50例)，采用阿司匹林聯合氯吡格雷聯合治療82例(初發者30例、復發者52例)。

1.2 方法 兩組均給予抗血小板聚集治療，在治療后10 d～14 d檢測血小板功能狀態，在接受規范的抗血小板治療后7 d，也就是距離發病10 d～14 d內，抽取空腹靜脈血，肝素抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管各3 mL，混勻。送實驗室檢查，進行血栓彈力圖(TEG)檢查。檢測采用Haemonetics公司提供的TEG血小板圖系統，采用配套的血小板試劑盒檢測?？诜⑺酒チ趾骉EG花生四烯酸(AA)聚集率>50%，即AA抑制率<50定義為阿司匹林抵抗(AR)，AA抑制率>50%定義為阿司匹林敏感(AS)，口服雙藥治療TEg花生四烯酸(AA)抑制率<50%定位為阿司匹林抵抗(AR)，腺苷二磷酸(ADP)抑制率<30%定義為氯吡格雷抵抗(CR)，同時滿足則定義為血小板完全抵抗。檢測指標包括：凝固時間(K)，a角(反映纖維蛋白原水平)，MA最大振幅(反映血凝塊強度的纖維蛋白、血小板水平)，綜合凝血指數(CI)。

2 結 果

2.1 阿司匹林單獨治療初發及復發與TEG參數、生化阿司匹林抵抗的相關性 單抗治療復發組與初發組R、K、α、CI、AA抑制率值水平差異無統計學意義(P>0.05)，復發組MA值水平低于初發組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。復發組生化阿司匹林抵抗發生率44.00%(22/50)，高于初發組11.90%(5/42)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 復發組與初發組TEG參數水平對比(±s)

2.2 聯合用藥初發及復發與TEG參數、抗血小板藥物抵抗的相關性 復發組與初發組聯合用藥阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、完全抵抗發生率差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 雙抗治療復發組與初發組抗血小板藥物抵抗發生情況 例(%)

雙抗治療復發組R水平低于初發組，差異有統計學意義(P<0.05)，雙抗治療復發組與初發組K、α、MA、CI、AA抑制率差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 雙抗治療復發組與初發組TEG參數水平(±s)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以性別、年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、阿司匹林抵抗作為自變量，是否為腦梗死復發作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]成為獨立危險因素。

3 討 論

抗血小板治療是腦梗死治療的重要方法，目前可供選擇的藥物為阿司匹林、氯吡格雷等，兩者均被廣泛用于抗血小板治療，適應證包括PCI術、急性心肌梗死、腦梗死[5]。阿司匹林是一種歷史悠久的非甾體類抗炎藥物，療效肯定，價格低廉，病人認知程度較高，許多病人仍長期服用阿司匹林，但近年來有關其不良反應的報道越來越多，與消化道出血、腦出血關系密切[6-7]。氯吡格雷是一種新型的噻吩吡啶類衍生物，半衰期短，可選擇性、不可逆性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合，抗血小板作用強。臨床通過采用單獨應用阿司匹林雙聯治療，雙聯治療會增加出血并發癥發生風險，增加費用負擔[8-9]。合理應用兩種藥物非常必要。本研究顯示，阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]成為腦梗死復發的獨立危險因素，故排除費用因素考慮，準確的預測阿司匹林抵抗是合理應用阿司匹林、氯吡格雷的關鍵。

研究顯示，單抗治療復發組與初發組R、K、α、CI、AA抑制率值水平差異無統計學意義(P>0.05)，復發組MA值水平低于初發組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示MA可能在復發預測方面具有一定的意義。MA反映血凝塊的強度，與血小板水平關系密切，提示復發病人的血小板水平相對偏低。需注意的是，無論是復發還是初發者，在治療后各項指標都處于正常水平，凝血、纖溶系統功能處于正常水平，無需進行常規抗凝治療，這可能與排除了心源性梗死等特殊類型梗死病人有關。對于普通的腦梗死病人給予抗血小板治療可滿足需求。復發組生化阿司匹林抵抗發生率44.00%(22/50)，高于初發組11.90%(5/42)，差異有統計學意義(P<0.05)。復發組的阿司匹林抵抗因素較復雜，目前關于阿司匹林的抵抗機制研究較多，普遍認為年齡、遺傳易感性、環境因素可能起到獨立因素，劑量不足，生物利用率低，服藥依從性差，相關基因改變，其他途徑激活血小板都可能引起阿司匹林抵抗，如潛在的血管性損傷，有報道顯示應激反應可增加 TXA2生成，影響抗血小板治療效果[10-11]。對腦梗死病人而言，使用血栓彈力圖有助于直接分析阿司匹林抗血小板效果，消除其他干擾因素的影響，指導用藥[12]。當然，即使未發生阿司匹林抵抗也不可忽視，阿司匹林抵抗是動態變化的過程中，其并無明確的判斷標準，血小板抑制率的影響因素較多。雙抗治療也可能存在完全抵抗，血栓彈力圖有助于及早發現完全抵抗，調整治療策略，通過更換或加用其他類型的抗血小板制劑，控制治療合并癥，使病人獲益，降低復發風險[13-15]。

腦梗死復發與阿司匹林抵抗有關；血栓彈力圖可用于評價抗血小板治療效果，及早發現阿司匹林抵抗，指導抗血小板治療，從而使病人獲益，降低復發風險。

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(本文編輯王雅潔)

北京市順義區醫院(北京 101300)，E-mail：medzheng@163.com

信息：鄭志東，馮凱.血栓彈力圖對腦梗死復發風險評估及指導治療的臨床價值分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1921-1923.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.037

1672-1349(2017)15-1921-03

2017-05-17)