上肢康復機器人訓練對腦卒中注意力障礙病人生活自理能力的影響

袁淑娟，徐 勇，劉愛玲，葛 樂

上肢康復機器人訓練對腦卒中注意力障礙病人生活自理能力的影響

袁淑娟，徐 勇，劉愛玲，葛 樂

目的 探討上肢康復機器人訓練對腦卒中后注意力障礙病人生活自理能力(ADL)的影響。方法 選取60例腦卒中后注意力障礙病人，按隨機數字表法將其分為對照組(30例)與觀察組(30例)。兩組均給予常規康復訓練，觀察組病人在此基礎上輔以上肢康復機器人訓練。于治療前、治療4周后分別給予連線試驗、ADL能力進行檢測。結果 與對照組相比，觀察組病人在治療后TM-A、TM-B縮短(P<0.05)，ADL能力提高(P<0.05)。結論 上肢康復機器人輔助訓練可以改善腦卒中病人的注意力及ADL能力。

腦卒中；上肢康復機器人訓練；注意力障礙；生活自理能力

腦卒中病人發生認知功能障礙比例為50%～70%[1]，是未患卒中的6～9倍。認知功能障礙對于日常生活活動能力的影響甚至比軀體功能障礙更嚴重。認知障礙使病人對社會生活適應困難，乃至嚴重影響腦卒中的全面康復。注意力是一項基本的認知功能，注意障礙的改善是其他認知障礙訓練的前提。認知能力的降低影響生活自理能力(ADL)的提高，ADL的降低又加重大腦認知功能損害[2]。上肢康復機器人是一種集多樣化趣味游戲為一體的減重上肢康復訓練裝置，可為病人提供視、聽及本體感覺反饋，便于病人在減重下進行運動功能訓練，能顯著提高腦損傷病人上肢運動功能。本研究旨在應用上肢機器人對腦卒中注意力障礙病人進行訓練，探討臨床上更有效、便捷地治療注意力障礙，提高日常生活能力的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月—2017年3月在山西醫科大學第一醫院康復科住院的發病14 d至1個月的腦卒中后合并注意力障礙病人為研究對象。符合納入標準的病人共有60例，按照隨機方法由負責人編制隨機分配卡分為觀察組(30例)與對照組(30例)。隨機分配卡片用牛皮信封密封，信封編號與內含的卡片序號一致。將內含隨機卡的信封按編號依次排好，由負責人保管，當合格受試者進入研究時，按其進入的順序拆開序號相同的信封，根據其中卡片的規定進行分組和給予相應治療，不得作任何更改。

1.2 病例納入標準 符合腦卒中的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實；肯定的注意力障礙：利用視跟蹤、辨識劃消字母法進行注意力測試，要求受試者以最快速度劃去字母列中的C和E。100 s內劃錯多于一個為注意有障礙并入組[2]；所有入選病人均為右利手，初中文化水平以上； 腦血管病發生后同時合并注意力障礙與肢體功能障礙；發病1個月以內者，生命體征平穩，意識清楚；無嚴重視、聽、言語功能障礙影響康復訓練；年齡30歲～65歲；上肢Brunnstrom運動功能分級在2級～4級；愿意參加本研究項目者。

1.3 病例排除標準 短暫性腦缺血發作(TIA)發作；蛛網膜下腔出血； 嚴重心肺功能及肝腎功能不全、惡性腫瘤及其他疾病不能耐受康復訓練者； 腦血管疾病之前就合并注意力障礙；嚴重言語障礙及視、聽障礙；年齡<30歲或>65歲；病程大于1個月；既往有精神疾病史、大量飲酒或濫用藥物及其他病前已知存在認知功能障礙或可疑； 小腦、腦干和多發性部位卒中病人。

1.4 臨床資料 兩組臨床資料經統計學檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.5 研究方法 所有入選病例均根據臨床病情，按照卒中指南給予常規藥物治療，行血糖、血壓、血脂監控及其他相應對癥處理。對照組采用常規康復訓練，觀察組在常規康復訓練的同時加用上肢機器人輔助訓練。

1.5.1 常規康復訓練 包括物理療法(PT) 和作業療法(OT) 的綜合治療，包括： 床上抗痙攣體位擺放，關節主動被動運動；翻身坐起、坐位平衡和站位平衡訓練；步行訓練和上下樓梯訓練； ADL訓練。采用Bobath 法、PNF、Rood技術和運動再學習、強制性使用療法相結合進行訓練，每日2次，每次30 min，5日/周。

1.5.2 上肢康復機器人訓練 訓練所用上肢康復機器人為A2型肢體智能反饋訓練系統(廣州一康醫療設備有限公司)，進行肩前屈、外展、內收，肘屈、伸，前臂旋前、旋后，手指抓握訓練。訓練方法有三種：①一維訓練(單關節訓練)，即對上肢各關節單獨訓練。包含肩、肘、腕關節訓練項目，訓練內容有：煎雞蛋、裝水、射箭、槍擊、跳躍、金幣、接仙桃、賽車；②二維訓練(多個關節協調訓練)，訓練內容有：二維跳躍、擦墻、摘蘋果、飛機射擊、幾何圖形、物品分類、顏色識別、智力找數；③三維訓練，訓練內容有：擊球。根據病人病情設定訓練內容、難度、握力等，循序漸進，根據病人功能恢復情況，開始由治療師指導并輔助加以助力幫助病人完成訓練，逐漸過渡到病人獨立完成訓練，從一維訓練逐漸到三維訓練，訓練難度逐漸遞增。

1.5.3 不良反應及預防 本組病人中，訓練的第1周，3例病人出現上肢酸脹不適、疲勞感，考慮與訓練量及強度過大有關。預防及治療措施：訓練時遵守循序漸進的原則，逐步增加訓練強度；在訓練中，密切觀察病人意識、面色、血壓、脈搏的變化及病人自覺癥狀，如有頭暈、惡心或面色改變，應立即停止訓練，平臥休息。本組不良反應病人經及時調整方案后均能順利完成康復訓練。

1.6 注意力檢測 兩組病人在進行訓練前及訓練1月后進行連線試驗測定。連線測驗A(Trail making test-A，TMT-A)，主要測試注意力的集中度；連線測驗B(TMT-B)，主要測試注意力的轉換、分配及控制[2]。

1.7 ADL能力評定 采用MBI對病人的ADL進行評定，評定內容包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大 、小便、如廁、上下樓梯、床椅轉移、平地行走共 10項，滿分為100分，分值越高表示病人ADL能力越好[3]。

1.8 統計學處理 采用SPSS17.0版統計學軟件包進行數據處理：計量資料分別采用t檢驗和重復測量數據的廣義估計方程分析；計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后TM-A、TM-B比較 兩組治療前后TM-A、TM-B的差異有統計學意義(P<0.05)，治療后觀察組TM-A、TM-B與對照組病人相比差異具有統計學意義。詳見表2。

表2 兩組治療前后TM-A、TM-B比較(±s) s

2.2 兩組治療前后ADL差值比較(見表3)

表3兩組治療前后ADL差值比較(±s) 分

3 討 論

日常生活活動能力是個體為了維持適應生存環境，如每天所反復從事的穿衣、進食、住宿、行為、個人衛生等最基本的、最具有共性的基本動作和技巧活動。日常生活能力對正常人來說，是極為簡單的活動，但是對于肢體或認知功能障礙的人來說，卻是極為困難的高超技能。有研究發現，腦梗死后病人日常生活能力有所改變，而這種改變往往與認知功能的受損程度有關[4]。認知功能與ADL呈正相關性，即認知能力的降低影響ADL能力的提高，同時，ADL能力的下降又加重大腦認知功能損害，進而造成周而復始的惡性循環[5]。注意力是人的心理活動指向和集中于某種事物的能力，是認知功能加工的基礎，與腦血管意外病人的生活質量顯著相關[6]。對腦卒中病人進行注意力訓練有助于ADL的提高[7]及認知障礙的恢復[8]。

認知功能訓練可激發病人的思維，改善腦循環，提高殘存神經細胞的興奮性，利于受損區域功能重組，促進新信息處理環路的形成，最終達到改善認知功能的目的。所以，認知功能康復訓練能明顯改善病人的認知功能障礙及ADL能力[9]。而認知功能障礙是卒中后最常發生的腦功能障礙[10]，表現包括：注意、記憶、執行力、言語及定向力障礙等，病人可出現一種或幾種上述癥狀，而最早且最突出的表現為注意力、記憶力和執行力的損害[11]。注意力是一種選擇性、轉移性和可分解性的集中和聚焦，可有效地收集信息[12]，是認知功能中最重要的方面，被看成是特殊的認知過程，有注意障礙的病人常合并思維運作障礙，在康復訓練過程中表現為對動作要領不能理解、主觀能動性差、集中精力的活動困難、不能將學到的運動技巧運用到日常生活中，從而影響運動功能和日常生活活動能力的恢復和鞏固[13]。注意力的改善是認知功能障礙改善的基礎[14]。只有糾正了注意障礙，記憶、思維、學習、交流、解決問題等認知障礙的康復才能有效地進行。本試驗也證實了注意力改善，ADL能力得到了提高。

腦卒中的發病率正逐年增加，約85%的病人有上肢功能障礙，給家庭、社會帶來沉重的負擔[15]。而上肢和手功能的康復成效遠不及下肢功能的恢復[16]，這與上肢偏于精細、復雜，涉及中樞部位較多有關，所以上肢功能的康復一直是偏癱康復的重點和難點。近年來計算機多媒體技術在國內外得到迅速發展，已成為認知康復領域非常重要的康復手段之一。計算機訓練系統可以給予病人豐富的聲、光、色的動態刺激，增加病人的注意力，且計算機的存儲功能還可以對病人的訓練效果進行比較[17]。上肢機器人訓練的高重復性上肢運動可以有效地增加感覺運動輸入，促使大腦產生運動計劃，促進腦卒中病人上肢運動功能的恢復。

機器人上肢輔助系統可以使病人較輕松地進行自主運動，通過上肢支撐系統實現主動運動，有效提高患側上肢運動能力[18-20]。人的大腦有高度的可塑性，一定時間內高重復性運動訓練可以改善肢體運動功能，增加感覺信息的輸入，通過其周圍腦組織代替受損傷腦組織行使其原有功能[21-23]。上肢機器人訓練增加了治療的趣味性，提高了病人訓練的興趣與積極性[24-25]，對提高恢復期腦卒中病人ADL有一定幫助。上肢機器人系統可以幫助病人改善注意力，保持體力，增加病人訓練的興趣和積極性，改善ADL能力，幫助病人樹立康復的信心和主動康復的意愿。

不可否認的是機器人輔助訓練有自己獨特的優勢，治療師可根據病人的功能狀態和興趣，選擇適合的游戲，有針對性地由易到難大量重復地主動訓練，通過視聽的實時、針對性的反饋，更有利于提高病人的注意力，促進ADL能力的恢復。但是也存在一定的缺陷，由于所有的游戲活動必須靠患側上肢獨立完成，所以要求患肢必須具備部分主動功能 (肌力至少達2級)，對于軟癱期病人使用則受到限制。而且計算機輔助訓練具有智能性和趣味性，易于被病人接受，但其訓練項目與評估之間尚未完全有機結合，系統的可拓展性還需進一步完善。

[1] Engstad T，Viitanen M，Almkvist O．Cognitive impairment after stroke diagnosis and management[J]．Tidsskr Nor Laegeforen，2007，127：1390-1393．

[2] 黃潔，馬將，韓振萍，等 α波音樂對腦卒中后認知損害患者認知功能及ADL的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25(18)：1946-1948.

[3] 閔瑜，吳嬡嬡，燕鐵斌．改良Barthel指數(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J]．中華物理醫學與康復雜志，2008，30(3)：185-188．

[4] 畢家香，周利民．腦卒中輕度認知功能障礙的神經心理及神經影像學特點[J]．醫學臨床研究，2011，28(6)：1140-1146．

[5] 房輝，謝凌鋒，賈澄杰，等.Valpar系統聯合計算機輔助技術治療早期血管性認知障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2016，38(3)：187-191．

[6] 惲曉平.認知神經心理學評定[M].北京：華夏出版社，2005：214.

[7] 戚紅艷，武效芬，邵洪娟，等.腦損傷恢復期患者注意障礙的康復訓練及效果[J].中華護理雜志，2011，46(11)：1095-1098.

[8] 何偉秀，陳世耕，陳美云.注意力訓練對腦卒中后認知障礙的護理效果[J].按摩與康復醫學，2015，6(12)：100-101.

[9] Hajek VE，Rutman DL，Scher H.Brief assessment of cognitive impairment in patients with stroke[J].Arch Phys Med Rehab 1989，70：114-117.

[10] Blicnee WT.Significance of EEG changes at carotid endar-terectomy[J]．Stroke，1986，17：891.

[11] 王新德．老年人癡呆的定義分類診斷和鑒別診斷[J]．中華老年醫學雜志，2005，24(1)：5-6.

[12] 血管性認知功能損害專家共識組．血管性認知功能損害的專家共識[J]．中華內科雜志，2007，46(12)：1052-1055.

[13] 竇祖林，文偉光，歐海寧．注意障礙的康復[J]．中國康復醫學雜志，2004，19(4)：308-309．

[14] 葉曉芬，張意仲，喻森明，等．影響腦外傷患者康復效果的相關因素分析[J]．中華理療雜志，2001，24(2)：76-78．

[15] Posner MI，Petemen SE．The attention system of the human brain：20 years after[J]．Annual Rev Neurosci，2012，35(5)：73-89.

[16] Hyndman D，Ashburn A.Peopie with stroke iiving in the community：attention deficits，balance，ADL ability and fall[J].Disabil Rehall，2003，25(15)：817 -822.

[17] McDowd JM，Filion DL，Pohl PS，et al.Attentional abilities and functional outcomes following stroke [J].J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2003，58(1)： 45-53.

[18] Mehrholz J，Hiidrich A，Platz T，et al Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living，arm function，and arm muscle strength after stroke[J]．Cochrane Database Syst Rev，2012(6)：CD006876．

[19] Liao WW， Wu CY，Hsieh YW，et al.Effects of robot-assisted upper limb rehabilitation on daily function and real-world arm activity in patients with chronic stroke： a randomized controlled trial [J].Clin Rehabil，2012，26(2)： 111-120.

[20] Kwakkel G， Kollen BJ，Krebs HI.Effects of robot- assisted therapy on upper limb recovery after stroke： a systematic review [J].Neurorehabil Neural Repair，2008，22(2)： 111-121.

[21] Nudo RJ.Recovery after damage to motor cortical areas [J].Curr Opin Neurobiol，1999，6： 740-747.

[22] Levin MF，Kleim JA，Wolf SL.What do motor ‘recovery’ and ‘compensation’ mean in patients following stroke? [J].Neurorehabil Neural Repair，2009，23(4)： 313-319.

[23] McDowd JM，Filion DL，Pohl PS，et al.Attentional abilities and functional outcomes following stroke [J].J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2003，58(1)： 45-53.

[24] Iehikawa A，Yamamoto H，Ono I，et al.Stimulus- related 20-Hz activity of human cortex modulated by the way of presenting hand actions [J].Neurosci Res，2007，58(3)： 285-290.

[25] Stein J.Robotics in rehabilitation：technology as destiny [J].Am J Phys Med Rehab，2012，91(11)： 199-203.

(本文編輯王雅潔)

山西省科學攻關項目(社會發展)(No.20140313018-3)

山西醫科大學第一醫院(太原 030001)，E-mail：957075000@qq.com

信息：袁淑娟，徐勇，劉愛玲，等.上肢康復機器人訓練對腦卒中注意力障礙病人生活自理能力的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1924-2927.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.038

1672-1349(2017)15-1924-04

2017-05-20)