孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的診治體會

黃普艷

濟源市第二人民醫院，河南 濟源 459000

·論著 臨床診治·

孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的診治體會

黃普艷

濟源市第二人民醫院，河南 濟源 459000

目的 探討孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的診斷和治療。方法 選擇2005-05-2015-09在我院治療的孕產婦合并顱內靜脈竇血栓患者15例，回顧分析其臨床資料。結果 妊娠早期發病2例患者中1例經抗凝治療后無效，轉行靜脈竇內接觸性尿激酶溶栓治療；妊娠晚期3例患者均行剖宮產終止妊娠，術后24 h給予抗凝治療，1例發生發生意識障礙轉行血管內溶栓治療。產褥期發病10例中經抗凝治療無效2例，2例伴癲癇發作轉行血管內溶栓治療，1例出現顱內靜脈竇廣泛血栓合并腦內出血，經搶救無效死亡。結論 孕產婦出現抽搐、急性和亞急性頭痛等癥狀需警惕出現顱內靜脈竇血栓，符合靜脈竇引流區域的腦實質異常信號為顱內靜脈竇血栓形成的診斷依據，給予抗凝和溶栓等治療以改善孕產婦結局。

孕產婦；顱內靜脈竇血栓；診斷；治療

顱內靜脈竇血栓是一種缺血性腦血管疾病，在一般人群中發病率較低，但在孕產婦中發病率較高。導致孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的危險因素包括剖宮產、創傷性分娩、低顱壓、脫水等[1]。目前，臨床對孕產婦合并顱內靜脈竇血栓的診斷具有一定難度，顱內靜脈血栓與子癇、可逆后部白質腦病等孕產婦常見的并發癥難以有效區分，容易發生漏診和誤診。因此，對孕產婦合并顱內靜脈竇血栓做出準確診斷是采取有效治療措施的前提[2]。目前，影像技術獲得了長足發展，血管造影、磁共振靜脈成像等普及和發展使孕產婦合并顱內靜脈竇需血栓的確診率得到有效提高。本研究旨在探討孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的診斷和治療，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2005-05-2015-09在我院治療的孕產婦合并顱內靜脈竇血栓患者15例，所有患者經影像學診斷均證實合并顱內靜脈竇血栓形成。排除診斷不明確和病歷資料不全患者，肝腎疾病、慢性高血壓患者及內分泌疾病患者。年齡22～39(27.5±3.57)歲；初產婦9例，經產婦6例；發病至就診時間1～15(7.1±2.6)d；妊娠早期發病2例，妊娠晚期3例，產褥期10例；自然分娩7例，剖宮產8例。患者臨床癥狀主要為頭痛、意識障礙、精神異常、感覺障礙、視物模糊等。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法：所有患者均實施影像學檢查和腦脊液檢查，其中影像學檢查包括MRI和CT，所用儀器分別為西門子MAGNETOM Avanto 1.5T 型MRI診斷儀和飛利浦Ingenuity Flex32型CT診斷系統。腦脊液檢查在局麻條件下實施腰椎穿刺，抽取腦脊液完成實驗室檢查。

1．2．2 治療方法：首先根據顱內靜脈竇血栓形成時機在不同時間給予對癥支持治療，主要包括：低分子肝素抗凝：先以5 000 U低分子肝素抗凝作為初始劑量，以后20 000～40 000 U/d，加氯化鈉注射劑1 000 mL中24 h持續靜滴；脫水降顱內壓：甘露醇按體質量0.25～2 g/kg配制為15%～25%濃度，于30～60 min內靜滴完成。當病人衰弱時，劑量應減小至0.5 g/kg。若在妊娠晚期發現形成顱內靜脈竇血栓，如胎兒有存活可能，則應立即行剖宮產終止妊娠，術后可給予抗凝治療。產褥期給予常規抗凝、脫水和對癥支持治療，若效果不理想，則轉行血管內溶栓治療。所有患者急性期治療結束后口服華法治療，初始和維持用藥劑量為5 mg，2～7 d內即可觀察到抗凝效果，4～5 d后INR值即可達到2.0，間隔24 h測得的2次INR值均在治療范圍內可停止用藥。對遺留功能障礙患者給予康復訓練，出院后進行隨訪。

2 結果

2．1 影像學檢查結果 15例MRI檢查結果顯示，上矢狀竇閉塞6例，上矢狀竇和橫竇閉塞5例，乙狀竇和橫竇閉塞3例，乙狀竇閉塞1例。15例患者均行CT檢查，結果顯示4例患者頭顱左側顳頂葉血腫，彌漫性腦水腫3例，高密度影腦室受壓變小2例。CT掃描增強后顯示3例患者出現上矢狀竇的靜脈竇周圍強化，中心呈等密度血栓影。見圖1。

圖1 MRV示上矢狀竇下段靜脈竇血栓形成

2．2 腦脊液檢查結果 初壓高于180 mmH2O者13例，初壓低于180 mmH2O者2例，平均壓力為(341.23±108.24)mmH2O。腦脊液常規及生化檢查結果顯示蛋白升高8例(>0.5 g/L)，白細胞升高6例(>10×106/L)。

2．3 治療結果 2例妊娠早期發病患者1例經抗凝治療后無效，轉行靜脈竇內接觸性尿激酶溶栓治療。2例經治療病情穩定后家屬均要求終止妊娠，1例行依沙吖啶羊膜腔引產術，1例行負壓吸引術。3例妊娠晚期發病患者均行剖宮產終止妊娠，術后24 h給予抗凝治療，1例發生發生意識障礙轉行血管內溶栓治療。10例產褥期發病患者中經抗凝治療無效2例，2例伴有癲癇發作患者轉行血管內溶栓治療。1例出現顱內靜脈竇廣泛血栓合并腦內出血，行開顱去骨瓣減壓術治療，經搶救無效死亡。

3 討論

顱內靜脈竇血栓形成在孕產婦中發生率較高，導致顱內靜脈竇血栓形成的原因有多種，主要包括以下幾個方面：(1)低血容量：孕產婦在分娩過程中以及產褥期出現多汗等情況均容易導致血容量減少的情況發生。(2)低蛋白血癥：患者出現營養不良時，易發生低蛋白血癥，顱內靜脈竇血栓的發生率也會顯著增高[3]。(3)解剖因素：大腦上靜脈分支的走形與大腦上靜脈分支的血流方向正好相反，使竇內血流速度降低且易形成渦流，增加血栓形成[4]。(4)高凝狀態：妊娠期婦女凝血因子水平增加，血小板的啟動功能亢進及黏附性增強，血液處于高凝狀態，促進血栓形成。(5)貧血：其與低蛋白血癥具有相似性。相關報道顯示[5]，孕產婦顱內靜脈竇血栓的形成與口服避孕藥也有一定聯系，但仍需進一步進行研究和證實。

孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的臨床表現具有多樣性，其臨床癥狀、體征與累及的部位有直接關系[6]。對患者臨床癥狀進行觀察和判斷可以作為診斷孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的一方面依據。當孕產婦出現嚴重頭痛、嘔吐、抽搐以及意識障礙和視物不清等癥狀時應高度懷疑是否發生顱內靜脈竇血栓。

影像學檢查是診斷孕產婦合并顱內靜脈竇血栓的重要依據。患者行CT檢查，影像直接征象主要為高密度三角征、空三角征以及索帶征，主要位于上矢狀竇區。間接征象則主要為靜脈性梗死、腦回強化征、彌漫性水腫等[7]。除CT檢查外，MRI也是重要診斷手段，MRI可多個平面成像，不受顱骨偽影的影響，對孕產婦顱內靜脈竇血栓的影像反映更加全面，腦水腫、病灶內信號以及出血等情況均可有效反映。通過MRI檢查可較好反映出顱內靜脈竇血栓形成的病理生理演變過程。MRI檢查的不足之處是對除上矢狀竇血栓之外的血栓不敏感，不能進行有效成像，容易發生漏診情況。影像學診斷除采用CT和MRI外，MRV和DSA在臨床中也被運用[8]。MRV影像檢查具有的顯著優勢是掃描速度快，顱內靜脈竇的血流狀態可有效顯示，血栓信號時間不會對檢查產生影響。通過MRV檢查可將顱內靜脈竇的結構直觀清楚的顯示出來。DSA曾被認為是診斷靜脈竇血栓的金標準，其對靜脈竇不顯影、循環時間延遲、顯影中斷以及側支循環情況等進行直接反映，該診斷方式具有的不足之處是其是一種有創檢查，檢查操作較為復雜，對顱內受累腦組織的繼發改變不能準確反映出來，檢查過程中也容易出現假陽性的情況，該檢查也具有一定的輻射性，對孕產婦身體會形成一定損害。

對孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的治療主要采取抗凝和溶栓治療。顱內靜脈竇血栓形成出現出血性梗死后采用肝素治療也不會加重出血或導致新的出血發生。溶栓治療可有效提高靜脈竇血栓的再通率，顱內靜脈竇血栓形成的治療效果也可得到顯著提高。孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成一旦確診應先采用抗凝治療，如癥狀仍未得到緩解可采用介入下局部藥物溶栓治療。對于病程較長的患者則可采用全身抗凝的治療方案。患者如殘留功能障礙，醫護人員應輔以積極的康復訓練，幫助患者早日康復。孕產婦為顱內靜脈竇血栓形成的高發人群，因此應采取有效的預防措施。首先對孕產婦應定期進行產前檢查，早孕期間應注意保持孕產婦體液平衡，產褥期術后應進行適當的早期活動。其次減少醫源性高危人群產生，剖宮產及促排卵治療容易產生醫源性高危人群，因此對剖宮產手術應規范并嚴格掌握手術指征，接受促排卵治療的患者也需重點關注。此外，對有靜脈血栓史的孕產婦在不影響患者身體健康的情況下可給予低分子肝素進行預防。孕產婦看護期間如發現有異常臨床表現應及時告知醫生，進行有效診治，預防顱內靜脈竇血栓形成。

本研究顯示，影像學檢查和腦脊液檢查均能明確顯示顱內靜脈竇形成的嚴重程度。對孕產婦加強監測，以便早發現早治療。該病預后較差，需醫務人員應對其診斷和治療引起足夠重視。

[1] 王愛平．顱內靜脈竇血栓形成的診治體會[J]．中國實用醫藥，2012，7(15)：4-6．

[2] 牛婧雯，倪俊，姚明，等．孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的診療策略[J]．中國卒中雜志，2014，9(10)：819-823．

[3] 孟利軍，孟勝君，黃捷，等．孕產婦顱內靜脈竇血栓形成臨床分析[J]．河北醫藥，2014，36(1)：35-37．

[4] 劉靜．孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成24例臨床分析[D]．中國醫科大學，2012．

[5] 白琳，代允義，李志強，等．孕產婦合并顱內靜脈竇血栓形成的臨床特征及治療對策[J]．中國計劃生育和婦產科，2016，8(7)：12-15．

[6] 翟震天．探討顱內靜脈竇血栓形成的臨床表現與治療措施[J]．中國醫藥指南，2013，11(13)：648-649．

[7] 王玉蓮，朱其義．孕產期顱內靜脈竇血栓形成32例臨床分析[J]．山東醫學高等專科學校學報，2014，36(5)：346-348．

[8] 馬曉麗．產后顱內靜脈竇血栓形成臨床分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(12)：49-50．

(收稿2017-04-19)

責任編輯：張喜民

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.022

黃普艷(1969-)，女，本科，副主任醫師，Email：1317857265@qq.com

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1673-5110(2017)14-0067-03