兒童腎移植術后肺炎的診治體會并文獻復習

成偉麗 高 建* 白彬彬 姜 偉 劉彥斌

（河北省秦皇島市北戴河281醫院，河北 秦皇島 066100）

兒童腎移植術后肺炎的診治體會并文獻復習

成偉麗 高 建* 白彬彬 姜 偉 劉彥斌

（河北省秦皇島市北戴河281醫院，河北 秦皇島 066100）

目的探討兒童腎移植術后肺炎的治療方案。方法對15例兒童腎移植術后肺炎臨床資料進行回顧性分析，歸納總結減少或撤除免疫抑制劑、抗感染、抗病毒、激素、有創通氣等綜合治療方案，并對近年國內外相關文獻進行分析總結。結果兒童腎移植術后肺炎以發熱為首發癥狀，僅53.3%患者有呼吸道癥狀，痰、咽拭子培養、BAL檢出率低（40%），經治療，治愈13例，死亡2例，2例行有創通氣。結論兒童腎移植術后肺炎，起病隱匿，病情進展快，盡早診斷，減少或撤除免疫抑制劑、抗感染、抗病毒、激素、有創通氣等綜合治療是成功的關鍵。

兒童；腎移植；肺炎

1 材料與方式

1.1 材料：回顧分析我院2000年1月至2016年1月收治的腎移植手術之后出現肺部感染患兒15例，年齡在9～14歲，平均年齡11.5歲，1例為親屬活體腎移植，14例為尸腎移植，術后用藥方案為：嗎替麥考酚酯膠囊/麥考酚鈉腸溶片+他克莫司膠囊/環孢素軟膠囊+激素。兒童腎移植術后6個月內肺感染9例，6個月后肺感染6例，與成人腎移植術后肺炎臨床癥狀相仿，患兒以高熱為主要癥狀，熱型不規則，病情早期咳嗽、咳痰不明顯，部分患兒出現胸悶、氣短等癥狀。隨病情逐漸進展，胸悶、咳嗽、咳痰加重，甚至出現呼吸衰竭而危及生命。

1.2 病原學檢查：國外文獻[1]認為：腎移植術后肺部感染常見病原體為巨細胞病毒、曲霉菌、卡氏肺囊蟲、結核桿菌等。有文獻[2-3]說明：細菌感染占較大比例存在于腎移植術后出現肺部感染的患者中，細菌分為克雷白桿菌、綠膿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌。我院患兒經痰及咽拭子細菌培養、BAL等方法行病原學檢測，陽性率為40%，多為混合感染，致病菌為肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌及巨細胞病毒。見表1。

表1 病原學檢查

1.3 確診依據：現在比較廣泛應用的準則是[4]：①短時間內發生咳嗽、咳痰、胸悶等表現；②體溫升高，發熱表現類型不規律；③血象白細胞減低，＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；④體格檢查時，聽診呼吸音粗，或可聞及干濕性啰音，有時出現肺實變相應表現；⑤檢查胸部CT可見斑片狀浸潤影或出現肺間質性變化，胸腔積液有時會出現。1～4條中一條，合并第5條，而且除外了其他的非感染性肺疾病，則診斷確立，繼續檢查病原學化驗，進一步明確病原學診斷。巨細胞病毒肺炎準則：①與肺感染的診斷相符；②化驗血清（IgM）：陽性[5-6]。

1.4 治療經過：在未查明病原體之前，可根據患者病情給予“大包圍”治療，聯用多種抗感染藥物（如抗細菌+抗病毒+抗真菌+抗寄生蟲）。①抗細菌：選擇廣譜抗菌藥物聯用。以二聯為宜。我院多選擇哌拉西林他唑巴坦鈉或美洛西林舒巴坦聯合阿奇霉素（10 mg/kg），觀察患兒體溫及肺部聽診情況，根據實驗室檢查結果，48～72 h后評估療效，如無效及時更換藥物，如亞胺培南西司他丁鈉。②抗病毒：如患兒出現上述癥狀及體征，結合實驗室檢測提示血清CMV-免疫球蛋白（IgM）（+），可選用更昔洛韋。③抗真菌：成人腎移植術后常見白色念珠菌和曲霉菌感染，兒童相對少見，我院患兒未發現真菌感染者，文獻報道如確診出現真菌感染，可給予氟康唑（3～6 mg/kg）治療。④抗寄生蟲：以卡氏肺孢子蟲多見，具體治療方案：按體質量一次口服SMZ 18.75～25 mg/kg及TMP 3.75～5 mg/kg，每6 h一次。⑤我院收治患兒中未發現感染結核桿菌者，故未予抗結核治療。因為此類藥物的不良作用較強，所以應該先檢查，確定診斷，進而行抗結核用藥。⑥重癥肺炎時應用呼吸機輔助呼吸，可以緩解呼吸機疲勞，改善肺內氣體分布和交換，糾正動靜脈分流，從而改善缺氧情況，是救治兒童腎移植術后重癥肺炎關鍵治療措施。我院收治患兒中2例曾應用機械通氣，指征為：a.鼻導管及面罩吸氧仍不能改善缺氧癥狀。b.血氣分析提示氧分壓持續低于60 mm Hg。⑦機體免疫力下降是器官移植術后患兒發生肺炎的主要原因，而患兒的免疫狀態也是決定預后的關鍵所在。果斷的減少免疫抑制劑，或者直接停用免疫抑制劑，有助于患兒恢復一定的免疫能力還是有必要的[7]。必要時可靜脈使用丙種球蛋白（10 g/d）提高免疫力治療。⑧此外，全身支持治療也很重要，如營養支持等。

2 結 果

我院兒童腎移植術后肺感染發病時間分為：術后6個月內肺感染者9例，6個月后肺感染5例，治療后2例死亡，均死于嚴重ARDS，病死率13.3%。2例患兒行機械通氣，2例患兒出現一過性腎功能不全，及時行CRRT治療后恢復支持。

3 討 論

腎移植是治療兒童慢性腎功能不全的一種有效方法，但腎移植術后第1年有70%患者發生感染[8]。導致患兒生存率下降的主要因素是術后感染，是兒童腎移植術后早期去世的主因[8]。而肺部感染是腎移植術后最主要的感染并發癥。樂觀之處在于我們已從腎移植術后感染救治時，掌握了臨床經驗[9-10]：①移植前潛伏感染或發生院內感染多出現在術后1個月，如院內常見致病菌（真菌和細菌，如綠農桿菌、銅綠假單胞菌等）；②機會性感染一般出現在術后2～6個月，如巨CMV感染，肺孢蟲病等[11]；③6個月之后，出現感染部位以呼吸道最常見。文獻等[12]報道其病死率為44.5%～66.6%。救治的主要節點在早期發現病原體，但往往早期感染的病菌不易檢查出來，如果數次普通檢查（痰培養、咽拭子等）未發現致病菌者，應盡早行支氣管鏡檢查，增強對腎移植術后患兒肺炎的確定性[13-14]。與腎移植術后肺炎的治療方案略同，兒童腎移植術后肺部感染亦提倡“大包圍”治療，（如抗細菌+抗病毒+抗真菌+抗寄生蟲）。同時在治療腎移植術后肺感染時，果斷調整免疫抑制劑劑量很重要[15]。在做好維護好移植腎功能同時，不能出現患兒免疫力極低[16]。所以要監測腎移植術后患兒血藥濃度，調整免疫抑制劑劑量，個體化用藥。對于重癥肺部感染合并ARDS患兒，如低氧血癥無法改善時，應立即應用呼吸機輔助呼吸。另外，進行血液透析、支持治療及等也至關重要[17]。

總之，兒童受體在腎移植術之后，出現肺部感染病情一般隱匿，疾病進展迅速，救治不恰當不及時都將有可能出現呼吸衰竭。對于兒童腎移植受者，在手術之后的肺部感染要及時發現，提高重視程度，盡最大可能查明病原學檢查，確定肺部感染的種類，果斷減少免疫抑制劑劑量或停用，并應用足量、廣譜抗生素、抗真菌、抗病毒等聯合用藥，提高患兒腎移植術后存活率，提高手術成功率。

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1671-8194（2017）19-0056-02

*通訊作者：E-mail:gaojian281@yeah.net