患方基本醫療保險欺詐行為的法律分析
2017-09-03 10:23:11楊華
長春市委黨校學報 2017年4期
關鍵詞：基金
文/楊華
患方基本醫療保險欺詐行為的法律分析
文/楊華
患方違規使用基本醫療保險基金的行為主要表現為出借或借用醫保卡、超量配藥與販賣、偽造和變造醫療憑證、非醫保費用使用醫?；鹬Ц端姆N形式，根據主觀惡性程度、社會危害大小確定其違法行為屬性，明確其社會保險欺詐行為的定性，進而廓清具體法律責任的追究。
患方；基本醫療保險欺詐；醫?？?；醫保基金支付
一、導言
2015年底，“母親讓女兒用父親醫?？ㄙI藥，母女雙雙獲刑”這一則新聞傳遍了互聯網，一時間，沸騰的民意專家的解說不斷被刷屏，“騙保入刑”也籍由此案開始為國人真正關注。基本醫療保險欺詐行為是基本醫療保險事業發展進程中的痼疾，不僅造成了基本醫療保險基金的損失，而且也損害了其他守法參保人的利益，嚴重影響基本醫療保險制度的公平和可持續發展。2001年12月我國首家醫療保險監督檢查所在上海成立，截止2012年底，上海市共追回違規使用的醫療保險基金3.06億元，與公安機關合作查出重大騙保案47起。其中，2010年破獲一起團伙詐騙基本醫療保險基金案，10名被告通過租卡、代配藥、倒賣等形式，導致基本醫療保險基金損失近500萬元。
目前，我國已初步實現全民醫保的目標，運用法律武器嚴懲基本醫療保險欺詐行為正當其時。我國2011年7月實施的《社會保險法》第87條、第88條、第94條明確了基本醫療保險欺詐行為的法律責任，2014年4月全國人民代表大會常務委員會對《刑法》第266條做出立法解釋：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為?！敝链?，“騙保”行為正式入刑。不過，我們也應看到，實踐中基本醫療保險欺詐行為林林總總，既有醫方欺詐行為又有患方欺詐行為，而且情節輕重不一，危害后果各異，由此引發的法律責任追究必然不同。
二、出借或借用醫?？?/h2>
●參保人出借醫保卡
實務中，參保人出借醫?？ㄍǔＳ腥N情形。一是沒有認識到醫保卡的重要性，將醫?？ǔ鼋杞o親朋好友。該種出借醫保卡的行為不僅違反我國誰繳費誰受益的國策和現有立法，而且也打開了非醫療保險資格者騙取醫保待遇的方便之門。由于醫保卡中所含權益不僅僅體現在醫保卡中個人賬戶的資金積累，更重要的是體現在統籌賬戶中基本醫療保險的待遇支付，后者并非屬于私人財產，而是一種公共產品，因此，參保者除了自身患病使用外，無權將醫保卡出借他人。因此，出借醫保卡從而導致醫保統籌賬戶支付功能啟動的行為屬于違法行為，參保人不當處分醫保卡，主觀上亦有過失，自當承擔相應法律責任。鑒于參保人對醫?？ǖ闹匾哉J識不足，且主觀上并無非法占有醫?；鸷陀哪康模虼耍瑹o論從地方立法還是司法實踐來看，對于參保人好意出借醫保卡行為的法律制裁通常以罰款、停止支付醫保待遇的行政責任為限。
二是為圖省事，將醫?？ń唤o他人“代配藥”。醫?？ㄊ菂⒈；颊呔哂嗅t保資格的身份證明，原則上只能本人使用，不過，考慮到有些患者行動不便或事務纏身，從以人為本的角度，各地醫保政策都允許“代配藥”，即允許第三人代替參保患者拿醫?？ㄈ∷?。一些非法分子看到“代配藥”環節有利可圖，通過借用或租借等方式獲取大量醫?？?，有計劃、有組織地到醫院配藥，然后倒賣獲利。原本利民舉措的“代配藥”政策卻為犯罪分子提供了可乘之機，如何做到既利民便民又不易滋生違法犯罪，確實是亟待解決的問題。對此，程序上的合規操作極為重要，例如在程序上要求“代配藥”者出示身份證件并進行登記、限制“代配藥”的參?；挤綌盗康取Ｓ捎趨⒈；挤街饔^上不具有非法占有醫?；鸷陀哪康模瑢τ趨⒈；挤降摹按渌帯毙袨?，實務中并未將其視為違法行為，不過，考慮到源頭控制的重要性，有必要對參保患方進行醫保卡的重要性和相關法律法規政策的宣傳教育。
三是意在牟利的出借醫?？ㄐ袨椤Ｖ饕袃煞N表現形式。一是出租醫?？ńo第三人，獲取租金收益。二是與第三人合謀，使用醫?？_取基本醫療保險基金支付后坐享分成。上述兩種行為中參保人主觀上具有非法占有醫?；鸬哪康模陀^上亦有濫用醫?？ǖ男袨?，當屬違法行為無疑。因此，實踐中通常視參保人牟利的數量確定其行政責任抑或刑事責任的承擔。
●他人借用醫?？?/p>
醫保卡是權益卡，其中不僅有個人賬戶積累資金的私益（主要指城鎮職工基本醫療保險），還包括統籌賬戶中醫保基金的公益。借用參保人的醫保卡無非是看中了醫保卡中的私益與公益。由于醫?？ㄖ械乃揭婢哂袀€人產權屬性，參保人只要是完全民事行為能力人，其處分醫保卡中的私益本是權能的行使，法律無需干預過多，況且，基于私益而借用醫?？ǖ乃送ǔ６际菂⒈Ｈ说募彝ビH屬，家庭成員之間互享醫保卡中的私益，談不上天經地義，但也在情理之中，對此，法律既無干涉的必要也無干涉的可能。實務中，我國部分城市如成都、深圳已允許醫?？ㄖ袀€人賬戶中的私益可以在家庭成員之間共享。
至于基于統籌賬戶中的公益而借用醫?？ǖ乃耍捎谄湫袨榍趾α嘶踞t療保險基金的安全，主觀上具有非法占有基本醫療保險基金的目的，法律自當嚴懲不貸，司法實踐中通常以詐騙罪名來入刑。
三、超量配藥與販賣
本文的超量配藥是指參保患方超過時間和劑量上規定限制的配藥。實務中，超量配藥通常發生在以下三種人群：一是享有政府財政補助的門診特定項目疾病、慢性病的患者；二是享有大額補助的公務員系列人員；三是醫保卡個人賬戶積淀基金過多想變現的城鎮職工。前兩種人群享有的醫療補助源于政府財政的雪中送炭或者對國家公務人員的補充保障，不具有普惠性，而有些參保患者卻將其視為白給的福利，甚至是搖錢樹，超過規定限量配藥，并且，超量配藥往往是販賣藥品的前期環節，販賣藥品獲取利益才是最終目的。如此，不僅導致基本醫療保險基金流失，同時也干擾了正常的藥品流通秩序，更為嚴重的是，該種行為會引起其他不享受醫療補助待遇人群的心里不平衡乃至仇視，進而造成社會的不穩定。因此，享有政府醫療補助人員的超量配藥與販賣行為是一種嚴重的違法行為，對其應視獲益數額的多少使違法者承擔行政責任和刑事責任。
我國城鎮職工基本醫療保險制度實行統賬結合模式，即由統籌賬戶和個人賬戶構成，個人賬戶每月按照職工工資收入的2%劃入，累積的基金歸參保職工個人所有，但僅限于疾病治療時使用。身體健康、常年不生病的職工個人賬戶中積累的基金數目可觀，由于缺乏對基本醫療保險目的和作用的正確認識，一些參保職工就通過超量配藥和販賣的形式將自己醫?？ㄖ袀€人賬戶資金予以變現，此種行為違背了基本醫療保險制度的宗旨，干擾了正常的藥品流通秩序，也是一種違法行為，實務中通常根據最終牟利的數額確定行政責任與刑事責任的承擔，前者以罰款、沒收違法所得、暫停醫保待遇支付等為主要責任形式，后者則按詐騙罪入刑。
四、偽造、變造醫療憑證
醫療憑證是指記載患者疾病診斷、治療過程以及治療費用的病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等書面文本?！俺挚ň歪t，實時結算”的情境下，參保人就醫看病，定點醫療機構與基本醫療保險經辦機構直接就醫藥費進行結算，基本上不會發生偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的行為。但是，“持卡就醫，實時結算”還不具有普適性，實踐中，所謂偽造、變造醫療憑證的行為通常發生在異地就醫或新農合轉診的場合。由于各地醫保目錄與收費標準無法統一，跨省異地醫保實時報銷目前仍未實現。醫保報銷的屬地性與人員異地流動的矛盾不解決，偽造、變造醫療憑證的行為就不可能根除。司法實務中，偽造、變造醫療憑證的行為多根據《刑法》第266條的詐騙罪入刑，該類犯罪通常是團伙犯罪，涉騙基本醫療保險基金數額較大，社會影響惡劣，嚴重危害了基本醫療保險基金的安全。
五、非醫保費用使用醫?；鹬Ц?/h2>
《社會保險法》第30條第一款規定：工傷醫療費用、應當由第三人負擔的醫療費用、公共衛生負擔的醫療費用、境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。由此可知，“工傷醫療費用、應當由第三人負擔的醫療費用、公共衛生負擔的醫療費用、境外就醫的醫療費用”是排除在基本醫療保險基金支付范圍之外的，上述費用如果使用醫?；鹬Ц毒褪沁`法行為，為《社會保險法》第88條和《刑法》第266條所規制，屬于欺詐行為。
對于“應當由第三人負擔的醫療費用”，《社會保險法》第30條第二款又規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償?！笨梢?，依法應當由第三人負擔的醫療費，基本醫療保險基金買單是有前提條件的，即“第三人不支付或者無法確定第三人”，當參?；颊卟荒茏C明“第三人不支付或者無法確定第三人”時，基本醫療保險基金支付方能否主張類似債務保證人享有的先訴抗辯權？可以說，程序立法如果不盡快跟進，現有的實體法規定極易成為具文。
如果醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人支付了醫療費或者雖未支付但能夠確定第三人的，參保患者仍然向基本醫療保險基金申請支付的，參?；颊叩脑撔袨榈姆尚再|。
從學理上分析，參?；颊咴讷@得第三人支付醫療費的情形下又向基本醫療保險基金請求支付醫療費的行為，一方面違反民事損害賠償制度中的“受害人不應因遭受侵害獲得意外收益”的法理，屬于不當得利之行為，如果獲得基本醫療保險基金支付，理應返還；另一方面，根據《社會保險法》第88條和全國人民代表大會常務委員會關于《刑法》第266條的立法解釋，該行為隱瞞事實真相，意在騙取基本醫療保險基金，在行政法層面屬于欺詐行為，將受到罰款等行政處罰，在刑法層面屬于詐騙行為，以詐騙罪入刑。
就司法實務來看，凡涉及到第三人負擔醫療費情形下的基本醫療保險基金支付案件主要有刑事案件與民事案件兩大類，前者法院皆將參?；颊呱暾埢踞t療保險基金支付醫療費的行為定性為詐騙罪，后者由于主要為參保患者與侵權第三人的損害賠償糾紛，所以關涉基本醫療保險補償與民事侵權賠償之間關系的處理，就筆者查閱的審判案件來看，法院在判決時有兩個出路，一是不考慮基本醫療保險基金已然補償的事實，判決侵權第三人全額賠償，參?；颊呒娴没踞t療保險補償與民事侵權賠償雙重利益，二是考慮基本醫療保險基金已然補償的事實，判決侵權第三人的賠償額度抵扣掉了基本醫療保險基金已然支付的醫療費，不允許參保患者雙重得利。不過，上述兩種出路都沒有考慮《社會保險法》第30條的立法規定，基本醫療基金支付醫療費僅僅被視為一種客觀事實，至多影響民事侵權賠償數額的確定，而不關涉對基本醫療保險欺詐行為的追究?？梢?，由于在法院審判程序中缺少追究社會保險欺詐行為的刑民聯動機制，導致《社會保險法》第30條的規制內容在部分民事案件中被架空。
責任編輯李冬梅
D912．5
10．13784/j．cnki．22-1299/d．2017．04．002
楊華，長春工業大學人文學院教授、法學博士，研究方向：社會保障法。
教育部人文社會科學研究一般項目《基本醫療保險欺詐的法律規制研究》（15YJA820036）和吉林省教育廳“十二五”社會科學研究項目《吉林省社會保險反欺詐法制化研究》（2014-66）階段性成果。
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