人工半髖關節置換術治療伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折效果觀察

2017-09-03 10:27:40葉茂鄒毅李桂財王明輝王奎冷華偉張均泉

山東醫藥 2017年30期

葉茂，鄒毅，李桂財，王明輝，王奎，冷華偉，張均泉

(中國貴航集團三〇二醫院，貴州安順561000)

葉茂，鄒毅，李桂財，王明輝，王奎，冷華偉，張均泉

(中國貴航集團三〇二醫院，貴州安順561000)

目的探討人工半髖關節置換術治療伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法選擇伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者92例，隨機分為對照組、觀察組各46例。觀察組采用人工半髖關節置換術治療，對照組采用股骨近端防旋髓內釘內固定術治療。比較兩組手術時間、術中出血量、術后下地時間及住院時間。術后3個月參照Harris髖關節評分評價臨床療效，計算優良率。記錄兩組術后3個月內并發癥。于治療前、治療3個月后，采用X線骨密度檢測儀檢測骨密度。結果觀察組術后下地時間短于對照組(P<0.05)。對照組優17例、良14例、中8例、差7例、優良率為67.39%，觀察組分別為25、18、2、1例及93.48%，觀察組優良率高于對照組(P<0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。兩組治療后骨密度均高于治療前，觀察組治療后骨密度值高于對照組(P均<0.05)。結論采用人工半髖關節置換術治療伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折效果較好，可降低術后并發癥發生率、促進術后康復，有助于提高患者骨密度值。

老年人；骨質疏松；股骨粗隆間骨折；人工半髖關節置換術；內固定術；骨密度

股骨粗隆間骨折又被稱為股骨轉子間骨折，常發生于老年人，以女性常見，發病率占全身骨折的3%～4%[1]。超過90%的股骨轉子間骨折發生于65歲以上老年人，其中35%～40%為不穩定骨折，僅1/3的患者髖關節功能可恢復至傷前水平[2]。目前，我國75～80歲老年人群中，男、女骨質疏松癥發病率分別為45%、69%[3]。骨質疏松癥所致骨折大多為粉碎性骨折，同時受年齡、激素水平等因素影響，患者骨折后的愈合緩慢甚至不愈合，從而影響其預后[4]。因此，選擇合理、有效的治療方式，對于伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者具有十分重要的意義。手術療法主要有股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定與人工半髖關節置換術，然而對骨質疏松的高齡患者，行內固定術時對內固定物的放置位置要求較高，術后常出現因把持內固定物的股骨頭頸部骨質不夠堅硬，而造成內固定術失敗的情況。而人工髖關節置換可獲得即刻穩定，允許患者早期下地，避免了因長期臥床導致的并發癥[5,6]。2013年2月～2015年12月，我們采用人工半髖關節置換術治療伴骨質疏松癥的股骨粗隆間骨折老年患者，取得良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇同期在我院治療的伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者92例，男50例、女42例，年齡65～78(70.6±3.2)歲。骨折Evans分型Ⅲ型30例、Ⅳ型36例、Ⅴ型26例。均經髖關節正側位片、CT檢查確診股骨粗隆間骨折。按隨機數據表法分為對照組、觀察組各46例。納入標準：年齡≥65歲；經雙極X線骨密度檢測符合骨質疏松癥診斷標準；因創傷所致骨折；新鮮骨折。排除標準：因精神疾病、骨腫瘤或骨髓炎等所致的病理性骨折；因髖關節功能障礙等而致行走功能障礙、嚴重肝腎功能障礙、下肢多段骨折等影響康復鍛煉者。兩組性別、年齡、骨折部位、骨折類型等差異均無統計學意義。

1.2 手術方法觀察組采用人工半髖關節置換術治療。硬膜外或全身麻醉后，標準側臥位，取髖關節后外側入路，切開關節囊，顯露股骨頸后進行截骨取出股骨頭?；俭y屈曲、內收、內旋、屈膝90°，參照股骨遠端髁平面確定15°～20°前傾角，擴髓至合適大小，確保股骨柄置入后在髓腔內的位置良好和骨質的緊密壓配。安裝股骨柄試模，選擇合適大小的雙動股骨頭試模，復位后測試關節的活動度、穩定性及下肢長度，再安裝假體，必要時用鋼絲或鈦纜固定大小粗隆骨折塊，沖洗關節腔再復位，放置引流管，縫合切口。對照組采用PFNA內固定術治療，行閉合牽引復位，于C臂X線機下透視復位滿意后再將其患肢內收，于大粗隆上方作縱形切口，在大粗隆頂點，緊貼其內側中、前1/3交界處插入導針。C臂X線機確認導針位置，進行近段擴髓。然后再將主釘插入，安裝瞄準臂壁和鉆頭套筒。按照前傾角15°將導針置入至股骨頸中軸線，C臂X線機透視下確認位置合適后，沿導針方向于股骨外側鉆孔開口，并打入螺旋刀片。最后安裝遠端螺釘和尾帽，縫合切口。

1.3 觀察指標記錄兩組手術時間、術中出血量、術后下地時間及住院時間。術后3個月參照Harris髖關節評分評價臨床療效，Harris評分90～100分為優、80～89分為良、70～79分為中、<70分為差[7,8]，以優+良評價優良率。記錄兩組術后3個月內并發癥。于治療前、治療3個月后，采用X線骨密度檢測儀檢測骨密度值。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后下地時間及住院時間比較觀察組術后下地時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后下地時間及住院時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較對照組優17例、良14例、中8例、差7例、優良率為67.39%，觀察組分別為25、18、2、1例及93.48%，觀察組優良率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥比較對照組發生下肢深靜脈血栓4例、肺部感染3例、泌尿系感染4例、壓瘡2例，并發癥發生率為28.26%；觀察組發生肺部感染2例、泌尿系感染2例，并發癥發生率為8.69%。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后骨密度值比較對照組治療前后骨密度值分別為(0.68±0.14)、(0.81±0.15)g/cm2，觀察組治療前后骨密度值分別為(0.70±0.13)、(0.88±0.16)g/cm2。兩組治療后骨密度值均高于治療前，觀察組治療后骨密度值高于對照組(P均<0.05)。

3 討論

對于老年骨質疏松癥患者來說，因受機體衰老、營養及藥物等多種因素影響，多出現新骨形成不足，從而致新舊骨更替失衡，最終致骨量丟失，骨密度值降低，從而易于在外力作用下發生骨折[9～12]。隨著年齡的增長，骨質疏松癥發生率隨之增加，使骨質疏松癥患者的粗隆間骨折發病率明顯增加。目前對伴骨質疏松癥的粗隆間骨折治療方法主要有保守治療和手術治療，其中前者難以在短時間內改善臨床癥狀，加之長期臥床所致并發癥，常會影響患者的日常生活，甚至可加重病情，因此一般不適用保守治療。動力髖螺釘(DHS)設計要求股骨粗隆外側結構必須完整、內側壓力側可支撐。因此不穩定骨折尤其是大粗隆外側皮質粉碎時，DHS容易進入骨折線；螺釘偏高或頸干角太大時，容易出現螺釘切出。若股骨粗隆內后側壁骨質缺失，股骨距破壞，應力則集中于釘板結合處，可誘發內固定物疲勞性斷裂。

關節置換法通過人工假體直接置換損傷的骨頭，置換后假體穩定性較好，治療后相比內固定法出現的鋼板和螺釘松動現象較少，有利于患者在較短時間內下地行走。采用人工半髖關節置換術時使用骨水泥或進行生物型長柄的填充，可取得較強的固定強度，有利于縮短患者下地時間[13～15]。但由于骨水泥是一種高分子化合物，具有一定心腦血管毒性，在注入骨水泥時可致患者血壓波動，可能會增加心腦血管并發癥風險，因此我們選擇生物型長柄假體，以獲得良好的初始穩定性。本研究發現，觀察組術后下地時間短于對照組，提示人工半髖關節置換術可縮短患者臥床時間，有助于促進其術后活動，加速其康復；觀察組臨床治療優良率高于對照組、術后并發癥發生率低于對照組，提示人工半髖關節置換術效果更明顯，表明采用人工半髖關節置換術治療老年骨質疏松癥伴股骨粗隆間骨折療效顯著。

老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折的患者損傷后恢復緩慢，大多需要較長的臥床恢復時間。關節置換法有效避免了內固定法后骨折恢復所需要的較長臥床恢復時間，降低了骨量減少速度，也大大降低了老年患者由于長期臥床所導致的泌尿系感染、深靜脈血栓形成及肺部感染等并發癥的發生率。老年患者大多數股骨粗隆間骨折是由于骨質疏松所導致的，骨質疏松通常是骨小梁的疏松，骨密度下降造成股骨粗隆的力學性能逐漸變弱；隨著病情的延續，皮質骨和松皮骨及骨量病變增加，從而導致股骨粗隆間骨折。采用半髖置換術治療可避免內固定術后長時間臥床，從而減少術后并發癥，同時降低骨量下降速度，并可在患者術后恢復階段增強其骨密度[16,17]。采用人工半髖關節置換術可替換受損骨塊，改變患者股骨結構，有利于增強患者的骨密度[18]。本研究發現，兩組治療后骨密度均高于治療前，觀察組治療后骨密度值高于對照組。提示關節置換法有利于老年患者骨密度的增強，能有效治療骨質疏松合并股骨粗隆間骨折，效果優于內PFNA固定法。

綜上所述，采用人工半髖關節置換術治療伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折療效較好，可降低術后并發癥發生率、促進術后康復，同時還可增強患者骨密度，值得臨床推廣應用。

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