運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察

胡煜，李希，付田昊

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405)

運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察

胡煜，李希，付田昊

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405)

目的 觀察運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的效果。方法 將75例KOA患者隨機(jī)分為對(duì)照組37例和觀察組38例，均在患側(cè)內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、血海、足三里、陽(yáng)陵泉穴注射曲安奈德，每穴約1 mg,每周1次，共3周。觀察組在急性炎癥期予等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，炎癥后期及慢性期予低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)及肌力訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練均進(jìn)行3個(gè)月。分別于治療前后不同時(shí)點(diǎn)行VAS，行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)近期(第3次穴位注射后)及遠(yuǎn)期(治療后6個(gè)月)療效，記錄不良反應(yīng)。方法 兩組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS均較治療前降低(P均<0.05)，兩組同時(shí)點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組和對(duì)照組近期總有效率分別為94.7%、91.8%，遠(yuǎn)期療效分別為92.1%、86.4%，兩組遠(yuǎn)期總有效率比較P<0.05。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴注可降低KOA患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，無(wú)明顯不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期療效較好。

膝骨關(guān)節(jié)炎；曲安奈德；穴位注射；運(yùn)動(dòng)療法

目前，針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的治療方法主要以藥物、理療、運(yùn)動(dòng)及手術(shù)治療為主[1]。其中，藥物以非甾體類抗炎藥[2]、激素類藥物[3]等為主，雖然療效較好，但療效維持時(shí)間短，且不可長(zhǎng)期使用；理療等對(duì)場(chǎng)地儀器的依賴性大，且存在治標(biāo)不治本的問(wèn)題；手術(shù)治療費(fèi)用高，且風(fēng)險(xiǎn)大、禁忌證多。2014年6月～2015年9月，我們采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射治療KOA患者38例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①KOA符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)》[4]；②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的肝腎不足、經(jīng)脈瘀滯證；③患者或家屬知情同意；④對(duì)使用的藥物無(wú)過(guò)敏史；⑤無(wú)嚴(yán)重心肺疾病及糖尿病病史；⑥按時(shí)隨訪。收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院同期收治的KOA患者共75例，男32例、女43例，年齡40～75歲，病程6個(gè)月～15年。病變位于左膝31例、右膝31例、雙膝13例；急性期34例，緩解期41例。將患者隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組37例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者仰臥位、屈膝，取患膝內(nèi)外側(cè)膝眼、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉穴[6]；用20 mL注射器上接1.2號(hào)針頭，與穴位平面呈90°刺入穴內(nèi)，得氣后回抽無(wú)回血，緩慢注入藥液 (曲安奈德注射液1 mL，利多卡因注射液5 mL，維生素B12注射液2 mL，5%葡萄糖注射液12 mL)，每穴2～3 mL(藥液中含曲安奈德0.5 mg/mL)；每周1次，共3周。觀察組根據(jù)《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南(第二版)》[7]運(yùn)動(dòng)處方，訓(xùn)練肌群包括伸膝功能為主的股四頭肌、屈膝為主的腘繩肌以及髖外展肌群。急性炎癥期以等長(zhǎng)訓(xùn)練為主，如股四頭肌收縮訓(xùn)練，每天2次，每次10組，每組15～30次；急性炎癥期后期及慢性期采取等張肌力訓(xùn)練、仰臥起橋式閉鏈運(yùn)動(dòng)、坐位分腿，8～10次/組，每次2組，每周2次。 急性炎癥期后期及慢性期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如游泳、踩自行車(chē)、慢跑；強(qiáng)度為50%最大攝氧量, 20～30 min/d，每周5次。肌力訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練均進(jìn)行3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛：分別在治療前(T0)、第1次穴位注射后(T1)及第2、3次穴位注射前(T2、T3)，行VAS評(píng)價(jià)疼痛情況。②臨床療效：分別于第3次穴位注射后(近期)、治療后6個(gè)月(遠(yuǎn)期)，進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。痊愈為治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分>84分，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)；顯效為膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分>84分，但有明顯誘因時(shí)可引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀，但不需治療仍能照常工作；好轉(zhuǎn)為膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分66～84分，膝關(guān)節(jié)不適癥狀發(fā)作次數(shù)減少；無(wú)效為治療后癥狀無(wú)減輕，或膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分仍<65分[8]。以痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)計(jì)算總有效率。③不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較 兩組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS均較T0時(shí)降低(P均<0.05)，兩組同時(shí)點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS比較(分，

注：與同組T0時(shí)比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組近期療效治愈25例、顯效4例、好轉(zhuǎn)7例、無(wú)效2例、總有效率94.7%，對(duì)照組痊愈23例、顯效5例、好轉(zhuǎn)6例、無(wú)效3例、總有效率91.8%，兩組近期總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組遠(yuǎn)期療效治愈23例、顯效8例、好轉(zhuǎn)5例、無(wú)效2例、總有效率92.1%，對(duì)照組痊愈17例、顯效4例、好轉(zhuǎn)5例、無(wú)效11例、總有效率86.4%，觀察組遠(yuǎn)期總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組3例和觀察組2例出現(xiàn)注射部位疼痛，但均自行緩解。對(duì)照組1例注射后血壓升高，休息后血壓正常；觀察組2例運(yùn)動(dòng)后疲勞，調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后繼續(xù)接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

穴位注射治療既能發(fā)揮穴位作用，又有藥物作用,操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少,治療效果顯著,患者易于接受，臨床應(yīng)用廣泛。目前，針對(duì)KOA穴位注射治療的藥物主要以中成藥制劑為主，如復(fù)方當(dāng)歸注射液等，但療效一般，尤其是在急性炎癥期。曲安奈德是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，能減少毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，產(chǎn)生抗炎止痛作用，具有起效快、療效高等優(yōu)點(diǎn)[9]；利多卡因能阻滯血管神經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)血管舒縮功能[10]；維生素B12、葡萄糖注射液能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管，是穴位注射常用藥物。故用曲安奈德穴位注射的方法，可使穴位作用與糖皮質(zhì)激素高效的抗炎作用相結(jié)合，提高治療效果。KOA屬中醫(yī)骨痹范疇[11]，治則為通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎。因此，注射穴位的主穴選取內(nèi)外側(cè)膝眼，以通利關(guān)節(jié)；配穴取梁丘、血海、陽(yáng)陵泉，以活血和營(yíng)、疏通經(jīng)絡(luò)[12]。穴位注射曲安奈德既能發(fā)揮其抗炎作用，又能配合穴位的疏通經(jīng)絡(luò)之效，相對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或中成藥穴位注射更有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

曲安奈德治療KOA近期療效較佳，但療效維持時(shí)間較短暫，遠(yuǎn)期效果相對(duì)較差，且不可長(zhǎng)期使用[13]。運(yùn)動(dòng)療法安全有效，也是膝關(guān)節(jié)治療指南所推薦的一種方法。趙明雷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌力量訓(xùn)練能改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并增加步行距離, 等長(zhǎng)訓(xùn)練和等張抗阻訓(xùn)練可緩解疼痛，有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)軀體功能，其臨床療效能維持到治療結(jié)束后18個(gè)月。因此，聯(lián)合使用運(yùn)動(dòng)療法與曲安奈德穴位注射，既可快速緩解KOA急性期的疼痛不適，也可提高其遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS均較治療前降低，兩組同時(shí)點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明糖皮質(zhì)激素止痛效果較好，運(yùn)動(dòng)療法并不能增強(qiáng)其止痛療效。其原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不能一蹴而就，只有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間都達(dá)到的時(shí)候才能發(fā)揮其治療效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射在短期治療中并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但卻在后期治療中發(fā)揮了重要作用，維持了較好的遠(yuǎn)期療效。唐玉成[15]研究認(rèn)為，肌肉在關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面發(fā)揮著重要作用，它能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)吸收負(fù)荷、提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定；力量訓(xùn)練能增加肌肉力量和質(zhì)量，加強(qiáng)肌肉對(duì)骨骼的控制力，從而減輕膝關(guān)節(jié)的損害。有氧運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)骨關(guān)節(jié)活性，改善代謝。肥胖是KOA一個(gè)很重要的發(fā)病因素，運(yùn)動(dòng)可以幫助減脂，控制體質(zhì)量。基于這些原因，即使在停止使用糖皮質(zhì)激素穴位注射治療后，通過(guò)運(yùn)動(dòng)依然能夠改善KOA患者癥狀，達(dá)到治療效果。而且相對(duì)于其他療法來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)便易行，對(duì)環(huán)境和器械的要求少，患者可在家中按照醫(yī)師指導(dǎo)的方法進(jìn)行鍛煉，提高了依從性。所以選用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射，既可以發(fā)揮經(jīng)絡(luò)穴位活血通經(jīng)、強(qiáng)筋健骨之功效，又可利用曲安奈德、利多卡因高效抗炎止痛的作用，以及維生素、葡萄糖對(duì)于神經(jīng)血管的營(yíng)養(yǎng)作用，在短期內(nèi)緩解KOA患者不適癥狀。同時(shí)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法一方面可以增強(qiáng)其改善膝關(guān)節(jié)功能的療效，還可以在后期治療中防止KOA的進(jìn)一步發(fā)展。本研究所觀察到的不良反應(yīng)均未造成嚴(yán)重不良后果，且通過(guò)休息可以自行緩解。因此，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射也是一種相對(duì)安全的治療方法。

本研究也存在一定的局限性：首先，選擇曲安奈德穴位注射作為對(duì)照，而未設(shè)單純曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進(jìn)行對(duì)照。其次，運(yùn)動(dòng)方案還不夠細(xì)化，未對(duì)具體的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行研究，如單純有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練聯(lián)合穴位注射的療效。再次，納入患者的中醫(yī)證型只限于肝腎不足、經(jīng)脈瘀滯證的患者，對(duì)于其他證型是否同樣具有療效尚不明確。因此，今后我們將在不同中醫(yī)證型、運(yùn)動(dòng)方案、治療方案方面進(jìn)行更深入細(xì)化的研究。

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