腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療先天性巨結腸效果觀察

韓曉強

(山東能源新汶礦業集團有限責任公司華豐煤礦醫院，山東泰安271400)

腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療先天性巨結腸效果觀察

韓曉強

(山東能源新汶礦業集團有限責任公司華豐煤礦醫院，山東泰安271400)

目的 探討對先天性巨結腸(HD)患兒行腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療的效果。方法 選擇HD患兒124例，分為觀察組、對照組各62例。對照組行經肛門Soave術治療，觀察組行腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、肛門解剖時間、胃腸功能恢復時間、住院時間。術后1個月時，參照中國醫科大學所制定的肛門功能評定標準評估術后肛門功能，參照生活質量量表(SF-36)評定生活質量。結果 觀察組術中出血量、肛門解剖時間及住院時間均少于對照組(P均<0.05)。術后1個月觀察組肛門功能評分高于對照組(P<0.05)。觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。觀察組術后1個月時的軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能、整體生活質量評分均高于對照組(P均<0.05)。結論 腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療先天性巨結腸的臨床效果較好，具有術中出血量少、并發癥發生率低、術后康復快等優勢，還可改善患兒的生活質量。

經肛門Soave術；腹腔鏡；先天性巨結腸；肛門功能；生活質量

先天性巨結腸(HD)是小兒消化道的常見畸形疾病，其病理特征為腸道末端的腸壁完全缺失神經細胞[1]。HD在新生兒期可表現為急性腸梗阻，在嬰幼兒、兒童期可表現為非完全功能性腸梗阻，如腹脹、便秘等[2]。手術是治療HD的主要手段，其中經肛門Soave術是常用術式，但術后存在諸多并發癥，不利于患兒預后。近年來，腹腔鏡輔助下經肛門微創術被廣泛應用于HD疾病治療中，手術創傷小，對患兒術后恢復具有積極意義。2015年9月～2017年1月，我們將近年收治的124例先天性巨結腸患兒作為觀察對象，分析腹腔鏡輔助微創術與經肛門Soave術的療效。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇同期于我院進行手術治療的HD患兒124例，均表現為腹脹、頑固性便秘等癥狀，查體見腹部膨脹顯寬大腸型，直腸指診可感壺腹部內空，無法觸碰糞便，在痙攣段至擴張段內以上部位能觸及糞便。均經立位X線片、肛門直腸測壓、鋇灌腸造影等檢查確診HD。排除存在結腸造瘺及心肝腎功能異常患兒。按術式不同分為兩組，觀察組62例，男34例、女28例，年齡6個月～5歲、平均(2.15±1.24)歲，常規型26例、短段型23例、長段型13例；對照組62例，男30例、女32例，年齡6個月～9歲、平均(3.03±1.13)歲，常規型22例、短段型28例、長段型12例。兩組間性別、年齡差異無統計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 經肛門Soave術方法 對照組行經肛門Soave術治療。取截石位，于直腸黏膜預計切口處予標志線縫合4針牽引，前壁于齒狀線2～3 cm處，后壁于齒狀線0.5～1 cm處。黏膜予電刀環形切割，在黏膜的下層、肌層之間行黏膜管向上分離5～10 cm至腹膜返折點，切肌鞘進腹腔。直腸肌鞘正中線切開至黏膜下端，拖出近端結腸于肛門外，貼緊腸管剝離系膜至結腸拖出>狹窄段15～20 cm的近正常腸管處，術中取樣冰凍檢查，將可見正常神經節細胞的部位視作近端腸管切除界線。先4～5針固定拖下結腸、直腸肌鞘，再離肛緣外1 cm前高后低切除病變結腸，可吸收微喬線斜口縫合下端結腸、直腸黏膜。

1.2.2 腹腔鏡輔助下經肛門Soave術方法 觀察組行腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療。氣管插管全麻，臍窩作5 mm縱切口進腹腔，置入30°腹腔鏡、5 mm Trocar，注入CO2，氣腹壓力控制8～10 mmHg，探查腹腔，腹腔鏡監視下將5 mm Trocar分別置于左上腹、右上腹、下腹，常規取狹窄、擴張段的腸管漿肌層做病理檢查，確定腸管切除部位。電凝鉤貼緊腸壁對狹窄、移行、擴張段結腸系膜進行松解，無張力牽拉腸管至肛門，待無出血后解除氣腹，手術轉至會陰部操作。取截石位，消毒直腸腔、會陰部，8針吊線肛門牽開，齒狀線部位環形切割全層直腸往上游離1 cm，直腸前壁肌層電刀切至黏膜，向上分離至出現套疊狀，切口進腹，直腸后壁肌鞘切開，無張力、無扭轉下拖出結腸于肛門，狹窄、移行、擴張段結腸切除，結腸斷端、直腸殘留端可吸收線間斷縫合，留置1根肛管，氣腹再建，待結腸無扭轉、良好血運則解除氣腹，取出Trocar，縫合切口。

1.3 臨床療效評價 記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、肛門解剖時間、胃腸功能恢復時間、住院時間。參照中國醫科大學所制定的肛門功能評定標準[3,4]評估術后肛門功能，從便意、便秘、失禁3個方面評價。術后1個月時參照生活質量量表(SF-36)評定生活質量，從軀體、情緒、社會、角色及整體生活功能5個方面評價，各項0～100分，分數高者的生活質量較高。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標、術后胃腸功能恢復時間及住院時間比較 觀察組術中出血量、肛門解剖時間及住院時間均少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標、術后胃腸功能恢復時間及住院時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 對照組、觀察組肛門功能評分分別為(3.62±1.33)、(5.23±1.24)分，觀察組肛門功能評分高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發癥比較 對照組術后發生小腸結腸炎4例、切口感染2例、吻合口瘺2例、肛門狹窄1例、腸扭轉1例，術后并發癥發生率為20.97%(13/62)；觀察組術后發生小腸結腸炎2例、吻合口瘺1例、腸梗阻1例，術后并發癥發生率為6.45%(4/62)。觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組生活質量評分比較 觀察組軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能、整體生活質量評分均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質量評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

HD是胃腸道常見畸形發育，由于病變腸管缺失神經節細胞，且腸道平滑肌呈持續性的收縮致其痙攣，從而致使排便障礙，腹脹、嘔吐、胎糞性便秘等功能性腸梗阻是HD的主要臨床表現[5～7]。HD的治療以手術為主，其目的在于將無神經節腸管進行切除，下拖受正常神經支配腸管到肛門后進行吻合，以維持肛門括約肌的正常功能，達到消化道重建連續性的目的[8,9]。在實施腹腔鏡輔助HD根治術前，經腹心形吻合術、經肛門Soave術均是手術治療HD的傳統術式，但均存在欠缺，如經肛門Soave術易引起感染、便秘、結腸收縮下狹窄等并發癥[10]。為此，我院為進一步提高經肛門Soave術的手術療效，降低術后并發風險，加強恢復患兒胃腸、肛門功能，提升生活質量，在原手術基礎上結合腹腔鏡進行治療。

與經肛門Soave術相比，腹腔鏡下輔助Soave術有多種優勢，如可借助腹腔鏡從各個角度觀察腹腔，手術操作靈活，術野清晰、寬廣且具放大效果，可全面探查腹腔內部情況；操作時無需為清晰觀察腹內組織而分離后腹膜，特別是對于盆腔內組織，可在直視下對盆腔組織進行分離，并拖出腸管[11,12]；病變腸管的切除不在腹內，可減小感染風險，且可避免術后腸粘連，加快恢復；行分離操作前，通過腹腔鏡下對組織學觀察即可確定移行區范圍；腸管于直視下拖出可以避免扭轉；有助于更多結腸系膜、脾曲的松解，保證無張力拖出結腸[13]。另外，腹腔鏡輔助游離結腸，可以免系膜血管的結扎、縫扎等操作，縮短結腸游離時間，尤其是針對短段型的HD，腹腔鏡可減少術中出血。直腸黏膜剝離直接采用電凝止血，可減少損傷組織，預防肌鞘水出血、水腫；采取V型切除直腸肌鞘后壁，可有效防止術后小腸結腸炎、括約肌癥候群等并發癥[14,15]。本研究發現，觀察組術中出血量、肛門解剖時間及住院時間均少于對照組，肛門功能評分高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，提示腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療HD的療效更佳，改善肛門功能更顯著，并可減少術中出血量、縮短術中肛門解剖時間，便于手術操作，術后恢復快且術后并發癥發生率低。

腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療后，可使患兒病情顯著得到改善，生理缺陷得到糾正，恢復患兒的生理正常解剖結構，使得患兒的肛門功能得以改善，恢復正常生活功能，從而改善患兒軀體功能及社會功能。同時，患兒經手術治愈后，可緩解其面對生理缺陷的不良情緒，使患兒積極、樂觀地面對生活，從而改善患兒情緒功能，提高整體健康，最終提高患兒的生活質量。本研究發現，術后隨訪1個月，觀察組軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能、整體生活質量評分均高于對照組，提示觀察組的生活質量優于對照組，表明腹腔鏡輔助下經肛門Soave術對HD患兒的生活質量具有顯著的改善作用，可提升患兒生活質量。

綜上所述，腹腔鏡輔助下經肛門Soave術治療先天性巨結腸的臨床效果較好，具有術中出血量少、便于手術操作、并發癥發生率低、術后康復快等優勢，還可改善患兒的生活質量，值得臨床推廣。

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B

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2017-02-20)