七氟烷聯合丙泊酚對老年直腸癌患者腹腔鏡術后蘇醒期躁動及認知功能的影響

王立維，高樹強，李平，路艷

(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000；2承鋼醫院；3興隆縣人民醫院)

七氟烷聯合丙泊酚對老年直腸癌患者腹腔鏡術后蘇醒期躁動及認知功能的影響

王立維1，高樹強2，李平3，路艷1

(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000；2承鋼醫院；3興隆縣人民醫院)

目的 探討全身麻醉中采用七氟烷聯合丙泊酚對老年直腸癌患者腹腔鏡手術后蘇醒期躁動及認知功能的影響。方法 選取因直腸癌行腹腔鏡手術治療的老年患者100例，隨機分成聯合組、對照組各50例。兩組均行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導后，對照組予丙泊酚維持麻醉，以2.0～4.0 μg/mL靜脈靶控輸注泵維持給藥；聯合組在上述麻醉基礎上再予七氟烷2.0%～4.0%吸入維持麻醉。術前及術后2、24 h抽取空腹外周肘靜脈血，采用ELISA法測定血清S100β蛋白及IL-2水平。于術后患者蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min、120 min進行躁動評分(SAS)和鎮靜 (Ramsay)評分，評價蘇醒期躁動情況。術前及術后4、8、12 h采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)進行認知功能測定。術后記錄患者對術后鎮靜效果的滿意率。觀察術中及蘇醒期患者的不良反應。結果 與對照組比較，聯合組術后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)；聯合組在蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min時SAS均較低、Ramsay評分均較高(P均<0.05)；聯合組術后4、8 h時MMSE評分均較高(P均<0.01)。對照組、聯合組患者對術后鎮靜滿意率分別為71.43%、89.29%，聯合組術后鎮靜滿意率高于對照組(P<0.01)。兩組均未見明顯不良反應發生。結論 對老年直腸癌患者腹腔鏡術中采用七氟烷聯合丙泊酚進行全身麻醉，能明顯改善患者術后的認知功能，減輕蘇醒期躁動情況，術后鎮靜滿意率高，且不增加不良反應發生率，有較好的鎮靜作用。

直腸癌；腹腔鏡；七氟烷；丙泊酚；蘇醒期躁動；認知功能；老年人

結直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，我國結直腸癌的發病率及病死率在癌癥中均位列第3～5位[1]。目前，外科手術仍然是治療直腸癌的主要手段[2]。腹腔鏡是一種新興的手術方法，具有創傷小、患者痛苦小、恢復快等優勢[3]。術后認知功能障礙是全麻術后最常見的神經系統并發癥，常伴有語言、思維、記憶等功能障礙，其發生機制尚未明確，被認為與麻醉藥物、麻醉時間、既往精神病史或神經系統病史及炎癥反應等密切相關[4]。臨床上全麻術后蘇醒期的躁動發生率仍較高，因此在術后維持一定的鎮靜及鎮痛，對于減少蘇醒期患者躁動的發生十分必要，且利于術后恢復[5]。七氟烷及丙泊酚是用于麻醉維持的常用藥物。研究顯示，七氟烷聯合丙泊酚能夠顯著降低血清氧化應激水平，減輕單純丙泊酚麻醉造成的神經損傷，且具有顯著的麻醉鎮痛效果，減少術后對認知功能的影響[6]。2014年8月～2015年10月，我們對老年直腸癌患者腹腔鏡術中采用七氟烷聯合丙泊酚進行全麻，觀察對術后蘇醒期躁動及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院收治的因直腸癌行腹腔鏡手術治療的老年患者100例，男64例、女36例，年齡(68.39±7.03)歲、BMI(21.22±2.38)kg/m2。文化程度為初中以下18例、初中49例、高中及以上33例。麻醉ASA分級Ⅰ級76例、Ⅱ級24例。按隨機數字表法分成聯合組、對照組各50例。納入標準：符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南(2014北京)》[7]中有關直腸癌的診斷標準，且有病理學及免疫學依據支持；愿接受腹腔鏡術治療；行全身麻醉。排除標準：合并嚴重神經中樞系統疾病或伴有構音及聽力障礙；存在嚴重心、腦血管系統疾病或凝血功能障礙；有精神病史、藥物及酒精依賴史或吸毒史；入選前6個月內服用抗精神類藥物；肝腎功能不全；合并急、慢性全身炎性疾病或惡性腫瘤；對七氟烷或丙泊酚不能耐受；依從性差，不能正常交流配合完成研究。兩組性別、年齡、BMI、文化程度及麻醉ASA分級等資料差異無統計學意義，具有可比性。本研究經我院醫學倫理會審核通過，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均行氣管插管全身麻醉。患者入手術室后，立即開放靜脈通路，密切監護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，并連接腦電雙頻譜指數(BIS)檢測儀，再連接麻醉機。氣管插管后行全身麻醉，誘導方案如下：咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2.0～5.0 μg/kg，維庫溴銨0.10 mg/kg。誘導過程中控制潮氣量在8～10 mL/kg，呼氣末CO2分壓在30～40 mmHg，通氣頻率12 min，呼吸比為1∶2。對照組予丙泊酚維持麻醉，以2.0～4.0 μg/mL靜脈靶控輸注泵維持給藥；聯合組在上述麻醉基礎上再予七氟烷2.0%～4.0%吸入維持麻醉。麻醉過程中，控制BIS在45～55，依據個體差異間斷性予維庫溴銨行鎮痛以及肌松，并在術前半小時停止維庫溴銨給藥，且均在縫皮時停丙泊酚和七氟烷。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清S100β蛋白及IL-2水平檢測 術前及術后2、24 h采集兩組空腹外周肘靜脈血5 mL，離心收集上清液，采用ELISA法測定血清S100β蛋白及IL-2水平，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書操作。

1.3.2 蘇醒期躁動情況 于術后患者蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min、120 min進行躁動評分(SAS)和鎮靜 (Ramsay)評分，評價蘇醒期躁動情況。

1.3.3 認知功能情況 術前及術后4、8、12 h采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)進行認知功能測定。<27分為存在認知功能障礙，其中21～26分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，<9分為重度認知功能障礙。

1.3.4 鎮靜滿意率 術后記錄患者對術后鎮靜效果的滿意度，分優、良、一般、差共4個等級。鎮靜滿意率=(優+良)/總例數×100%。

1.3.5 安全性評價 觀察術中及蘇醒期患者的不良反應。

2 結果

2.1 兩組血清S100β蛋白及IL-2水平比較 與術前比較，兩組術后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)；與對照組比較，聯合組術后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后血清S100β蛋白及IL-2水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

2.2 兩組蘇醒期SAS、Ramsay評分比較 與對照組比較，聯合組在蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min時SAS均較低、Ramsay評分均較高(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒期SAS、Ramsay評分比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05。

2.3 兩組MMSE評分比較 與對照組比較，聯合組術后4、8 h時MMSE評分均較高(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組手術前后MMSE評分比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05。

2.4 兩組術后鎮靜滿意率比較 對照組患者對術后鎮靜效果的滿意度為優7例、良13例、一般5例、差3例、滿意率為71.43%，聯合組分別為17、8、2、1例及89.29%，聯合組術后鎮靜滿意率高于對照組(P<0.01)。

2.5 兩組手術安全性 對照組出現一過性血壓下降2例，未予任何處置，血壓均恢復到正常水平，兩組均未見其他不良反應發生。

3 討論

術后認知功能障礙是老年患者手術麻醉常見的中樞神經系統并發癥之一[8]，其發生機制復雜，是多種途徑在多種因素共同作用下發生的。臨床上主要以記憶受損、語言能力減退、理解能力下降、焦慮等表現為主，近年來頗受麻醉醫師的關注。丙泊酚是目前常用的靜脈麻醉藥之一，具有起效快、蘇醒快、不良反應少、可控性強等特點[9]，在臨床上常用于麻醉誘導、維持重癥監護病房(ICU)患者的鎮靜。但丙泊酚可損害神經元的功能和活動，影響突觸可塑性，并可誘導遺忘作用，從而影響學習及記憶功能[10]。七氟烷是一種新型鹵代羥基烷類吸入性全身麻醉藥物，具有血流動力學平穩、血氣分配系數較低、術后蘇醒快、麻醉深度易調控等優點[11]，被廣泛應用于臨床麻醉。七氟烷通過以下機制影響全麻患者術后認知功能[12]：①抑制突觸后膜的乙酰膽堿受體的生物功能，降低中樞興奮性神經遞質的傳遞；②通過直接影響神經細胞線粒體膜電位，誘發細胞色素C的釋放，從而啟動凋亡，最終引起認知功能的障礙。目前，已有研究表明七氟烷聯合丙泊酚麻醉能夠顯著降低老年非小細胞肺癌胸腔鏡切除術后血清氧化應激水平，減輕單純丙泊酚麻醉造成的神經損傷，且具有顯著的麻醉鎮痛效果，減少術后對認知功能的影響，具有高安全性[6]。雷安鋒等[13]研究也同樣發現，七氟烷聯合丙泊酚麻醉能夠有效降低小兒麻醉蘇醒期躁動的發生，改善認知功能障礙。本研究結果發現，與對照組比較，聯合組在蘇醒即刻、蘇醒后30 min、60 min時SAS均較低、Ramsay評分均較高，提示七氟烷聯合丙泊酚可明顯改善老年直腸癌患者腹腔鏡術后蘇醒期躁動情況，且有顯著的鎮靜作用。

海馬區是大腦學習和記憶的關鍵區域，因此麻醉藥物對海馬區域神經組織的抑制作用與老年術后認知功能障礙有密切聯系。血清S100β蛋白是一種能營養神經的酸性鈣結合蛋白，在機體主要分布于神經系統中的神經膠質細胞內[14]，在學習及記憶中發揮著重要作用。在腦損傷時，神經膠質細胞受損，S100β蛋白釋放后通過受損的血腦屏障進入腦脊液和血液中[15]，因此S100β蛋白可作為腦損傷嚴重程度及預后的臨床檢測指標之一。IL-2是被認為是主要的炎性細胞因子，參與機體的免疫調節。手術可激活免疫系統，產生強烈的炎癥反應，且外周炎癥因子可通過不同途徑引起中樞神經系統炎癥反應[16]，從而影響海馬區，進而對認知功能產生影響。本研究發現，與對照組比較，聯合組術后2 h血清S100β蛋白及IL-2水平均降低，提示七氟烷聯合丙泊酚維持麻醉可明顯降低老年直腸癌患者腹腔鏡術后血清S100β蛋白和IL-2水平，可能與改善炎癥反應程度、保護海馬區功能、進而促進認知功能的恢復有關；進一步對術后4 h和8 h時MMSE評分比較發現，聯合組術后評分顯著高于丙泊酚，表明聯合組術后認知功能障礙較輕，七氟烷聯合丙泊酚能有效改善老年直腸癌腹腔鏡術后認知功能；聯合組術后鎮靜滿意率高于對照組，且兩組均未見其他不良反應發生，提示七氟烷聯合丙泊酚在老年直腸癌腹腔鏡術后有較理想的鎮靜作用，且有較高的安全性。

綜上所述，對老年直腸癌患者腹腔鏡術中采用七氟烷聯合丙泊酚進行全身麻醉，能明顯改善患者術后的認知功能，減輕蘇醒期躁動情況，術后鎮靜滿意率高，且不增加不良反應發生率，有較好的鎮靜作用。

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路艷(E-mail: pengjianhong16@163com)

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2016-10-26)