中國民營口腔醫師職稱評定和晉升體系的現狀、問題和思考

雷建亮

職稱是中國多種專業技術等級評定的一種形式，是國家行政部門或者專業協會對具備專業技能人才的經驗、能力和技術等級的人為評判和認可。職稱的等級影響專業技術人員的收益、個人價值以及社會影響力。通過經驗和資歷積累、等級考試認證、協會和監管部門的評定和公證方式，專業技術人員的職稱獲得晉升，同時，專業技術人員通過職稱晉升的方式不斷約束和提高自身的技術水平。

在我國，大部分的醫療衛生服務人員都屬于專業技術人員。新中國成立后，衛生部門效仿蘇聯的職稱評定體系，對臨床醫師按助理醫師、醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師進行了職稱定級——這也形成了我國長期以來的“看病找專家、找主任”的意識觀念。改革開放以前，所有的臨床醫師都隸屬于相應的國有衛生行政部門監管，其職稱的認定和晉升有固定的模式和流程——盡管這種模式在現有的階段看來存在很多的弊端，諸如過于看重科學研究在職稱評定中的作用、過于依賴基礎理論考試等問題。但不可否認的是，這種模式造就了公立醫院醫療人才的建設梯隊和醫學知識技能的規范傳承。隨著改革開放和對醫療服務市場的放開，個人行醫和民營醫療機構不斷涌現，民營醫師——尤其是民營口腔醫師大量進入醫療服務市場，這部分人員從執業初始即脫離了原有職稱評價和晉升體系，從而產生了一系列相應的問題。

一、中國民營口腔醫師的執業現狀

（一）民營口腔臨床醫師人員基數龐大

根據中國衛生和計劃生育委員會2013年年鑒的數據統計顯示：我國截至2012年年底，共有口腔執業（含助理）醫師11.6萬人，其中執業醫師9.4萬人，助理醫師近2.3萬人。2012年，在公立口腔醫院（包括專業口腔醫院和牙病防治院所）工作的口腔執業（助理）醫師占總人數的11.21%，而在民營的口腔醫院工作的執業（助理）醫師數約占20%，有近70%的口腔執業（助理）醫師分布在綜合性醫院（包括民營）的口腔科內工作。按照上述的統計數據保守估計（按35%的人員在民營綜合性醫院的口腔科工作），在民營機構工作的總的執業（助理醫師）人數將不超過11.6×55%=6.38萬人。而這些人分布在全國23個省市區域，與大臨床醫師的數目相比，口腔執業（助理）醫師的數目顯得寥寥無幾。

然而，事實是不是如此呢？另一份研究報告（智研咨詢：《2014—2019年中國口腔診所行業全景調研與投資前景調研報告》）中顯示：2012年我國登記在冊的口腔診所有6.5萬家，按照每個診所平均配備5～8人的規模，全國牙科診所的實際從業人員預估為30萬～50萬人，這還不包括齒科加工廠的技工和工廠輔助人員。鑒于當前我國還未完全放開臨床醫師多點執業的現狀（盡管衛計委已經發文允許臨床醫師多點執業），以及醫師執業地點的相對固定性，可以推測，有30萬以上的口腔醫療從業人員在民營口腔醫療機構中工作，而這部分人員承擔了每年將近50%的口腔門（急）診接診量。民營口腔醫師的數目極為龐大，遠超過官方統計的數據。

（二）民營口腔機構內低職稱人數龐大，聘任制度隨意性大

目前，我國醫師的職稱評定體系存在很多問題，導致民營口腔診療機構職稱評定混亂、高級職稱人員匱乏、職稱梯隊結構不合理等問題出現。其中重點表現在兩方面：一是多數中高級職稱人員是通過公轉民的方式進入到民營口腔診療機構，機構內部初級、助理甚至（無證）人員占絕大多數；二是聘任制度的自主性和隨意性強，聘任缺乏上級行政部門的監管。初出茅廬的年輕醫師聘任門診部主任、副主任的比比皆是，其診療經驗、質量和所聘職位往往不一致。

（三）職稱評定和職業規劃以及執業認可度的脫軌

當前，我國的民營口腔診療機構在整體口碑和診療質量上還處于相對較弱的地位，這其中有一大部分原因是大量的優質醫療服務人員還集中于公立的口腔診療機構，而另一部分原因則是由民營機構診療機構的性質決定的。面對公立機構長久的口碑效應和輻射擠壓，民營口腔診療機構首先需要面臨的是生存和盈利。因此其對下屬員工無明確的職業規劃，更多是基于利用員工盤活市場、增加利潤。以資本為先導、業績為王是當前主要的經營模式。員工在診療過程中的趨利性要遠強于公立機構，企業對員工的執業認可度也僅僅以業績作為首要的評價標準。而且，由于當前的職稱（技能） 評價體系主要針對于公立機構，企業內部本身缺乏固定和規范的評價體系，因此多數民營口腔醫師終生不參與職稱（或技能）等級評定（盡管民營口腔醫師的自學積極性很高，在臨床實踐過程中經驗和技能也在不斷積累和提高），這種職業規劃的無序性和盲目性嚴重影響民營口腔診療機構團隊結構的完整性和穩定性。

改革開放30多年來，中國的民營口腔診療機構已經實現了從無到有、由單一向連鎖、從門診部向醫院集團的跨越式發展。單從體量上來講，民營口腔機構在資本積累、運營模式以及市場拓展等方面已經完全可以抗衡甚至超過公立診療機構。當前，隨著國家對多點執業的逐步放開，民營口腔機構的執業能力還將逐漸加強，社會話語權和選擇權也將逐步提升。基于整個行業和社會體制層面對機構內部專業技術人員的培訓、技能提升以及職業規劃的要求也越來越高，因此建立一種有別于公立機構、且能被社會普遍認可的職稱評價和晉升體系就顯得尤為重要，而建立這種體系的前提是認清當前民營口腔醫師在職稱評定中面臨的諸多問題。

二、當前我國民營口腔醫師職稱評定和晉升體系中面臨的問題

（一）缺乏針對民營口腔醫師職稱評定的專屬申報條件

當前，我國的職稱評價體系更多的是針對國有公立醫療機構。除了國家固定的評價條件以外，各地區還根據當地的醫療水平和從業人數，制定專有的區域性職稱申報條件。僅以福建省的職稱評價體系為例：中級職稱由所在醫療機構上級行政部門評定，評定前需要具備相應的申報條件，并通過國考。2010年以后的中級評定條件較之前最大的變化是增加了臨床醫師規范化培訓合格證的獲取。這一合格證對民營機構早期未參加中級考試的住院醫師而言是一個難以逾越的門檻——必須完全脫產，到指定的公立醫療機構完成為期三年的規范化醫師培訓，并通過各項考試，獲得合格證。除非這個中級（主治醫師）資格未來在民營機構有很大的發展空間，薪資福利待遇以及社會認可度有很大的提升，否則絕大多數已工作的民營口腔住院醫師是不愿意放棄現有薪資和工作崗位去參加這種培訓和考試的，而這恰恰是目前民營口腔醫療機構缺乏的——過度地拔高接診成交率和業績的重要性，而忽視了人才的培養和可持續儲備，從而導致整體診療水平的相對落后。高級職稱的評定體系則更為嚴格，需要申請者具備全部的申報資格+國考通過+評審委員會答辯通過，這些要求對于公立機構的醫師來說都可謂過五關斬六將，而對于民營機構的口腔醫師而言更是難上加難。僅以申報資格為例，除了滿足相應的學歷和專業資歷（中級）、具備一定的工作經歷和能力、完成相關的繼續教育和年度考核、具備相應的職稱外語和計算機能力以外，還需要撰寫和發表一定數量的學術論文、具備到基層服務和進修學習的時限。僅以撰寫學術論文、到基層服務和進修（各一年）這兩項對于民營機構而言就是無法實現的——機構要求盡可能地利用員工的勞動價值為企業創造利潤，出讓自身利潤，委派醫師外出服務和進修，鼓勵員工利用非工作時間完成學術研究，對于當前的企業本身而言還不現實，除非企業已經足夠壯大——人力資源過度飽和、企業人才梯隊健全、企業實現可持續發展、完全進入良性循環。而當前，我國民營口腔機構的人才流動性還較大，診療機構缺乏對下屬員工的長遠職業規劃，員工整體的凝聚力和歸屬感較弱，企業文化不突出，企業和員工之間只存在純粹的雇傭關系，這樣的大環境要求員工做階段性的技術提升，并迎合當前公立機構的評審條件，其結果往往是背道而馳的。

（二）缺乏針對民營口腔醫師職稱晉升的評審流程和專屬團隊

目前中級職稱的評審還相對較為容易，但凡相關的資格證書已經考取，多數經上級衛生行政部門審核，即可獲得中級（主治醫師）資格。而副高及以上的職稱評審則完全將民營口腔醫師攔在門外。即便很多高年資高水平的民營口腔醫師通過各種方式獲取了相關的申報資格，并通過了國考，但在最后的評審面試關節往往被淘汰出局。導致這種出局結果的原因主要有以下幾個方面：

一是評審面試時需要申請者對提交的學術論文進行現場答辯。由于我國的醫療職稱評價體系始終堅持的是科教研三位一體的評價方式，除了少數的教研型公立醫療機構以外，多數的醫療機構缺乏在醫學臨床實踐中的混合科學研究，因此也就談不上撰寫優質的學術論文。非教研型醫療機構提交的學術論文的真實性、可靠性以及來源都值得推敲，以至于在2017年的兩會期間，復旦大學耳鼻喉科主任周梁提議取消基于“唯科研、唯論文”的職稱分級晉升制度。公立的醫療機構尚且如此，民營醫師的學術論文的質量可想而知，因為論文評審不過或者答辯不合格而失去晉升資格的民營口腔醫師比比皆是。

二是實踐技能考核面試時往往是多學科聯合面試。誠然，醫療實踐過程是對一名醫師綜合能力的評價，但目前我國口腔醫師的單一專業性呈現極端發展的趨勢，醫師只精于某項專業技能的現象極為常見，這也是口腔醫療市場化的結果之一，而這一結果在民營口腔機構內部表現得尤為顯著。缺乏對患者的整體綜合評價和復雜應對能力是導致評審不過關的次要原因。

三是評審委員會的成員主要來源于公立醫療機構。不論當前公立和民營醫療的競爭關系，單從整體認知而言，民營口腔機構長期留給公立機構的印象是“趨利性、低質量和不規范”。導致在進行職稱評定時，在評審之初民營口腔醫師就已經處于一個相對被動和不利的局面。盡管在改革開放以來的30多年間民營口腔事業已經有了飛速的發展，人員素質水平不斷得到提高，但這一根深蒂固的舊認識短期內仍無法得到改變。評審委員會缺乏民營醫師團隊是當前職稱評定體系中的又一缺陷。

三、中國民營口腔醫師職稱評定和晉升體系的出路

（一）中國民營口腔醫師職稱評定和晉升體系的必要性

國家衛計委的“十三五”規劃中提出，“在符合規劃總量和結構的前提下，取消對社會辦醫療機構數量和地點的限制”，“到2020年，我國社會辦醫院將達到1.5萬個”——民營醫療將迎來重大的政策利好。口腔（牙科）專業在整個醫療服務行業中屬于船小好調頭的臨床專業，它對相關輔助科室的依賴性相對較低，屬于獨立性強、機動靈活并且能夠快速拓展和復制的醫療機構。而且牙科專業屬于短期投資回報率相對較高的醫療服務行業，其收益的穩定性優于醫療美容和保健品行業。基于上述利好性政策、行業的高投資回報率以及國民對口腔健康保健意識的逐漸增強，國內大量的游資、熱錢開始涌入牙科市場，民營牙科市場一下子開始“欣欣向榮”起來。市場做起來了，就需要大量的高素質醫務人員進行運轉和維護。大量高素質的牙科人才需要醫學院校、醫療機構以及相關學會進行培養、實踐和再教育，約束、規范以及督促他們在實踐過程中不斷提升自身水平，提高牙科醫療服務的良品率和優質率，減少糾紛，創建和諧醫患關系，最終維持整個市場良性運轉。因此，在民營口腔醫療內部形成具有自身特點、符合自身要求的職稱評價和晉升體系就顯得尤為重要。

（二）中國民營口腔醫師職稱評定和晉升體系的目的

當前，我國針對公立醫療機構人員的職稱評定和晉升體系設置的目的主要基于以下幾個方面：一是強調對相關醫學理論知識的理解和鞏固（國考）；二是了解醫師在醫療實踐過程中分析和處理問題的能力（實踐技能考試和答辯）；三是評價醫師在診療機構的醫德醫風（道德考評）；四是評估臨床醫師接受繼續教育的飽和度；五是強化臨床醫師服務社會（下基層）和自我提升（進修）的時限；六是提高學歷儲備和增加工作經驗的積累（工作年限）；七是促進投身科學研究，促進整個專業的發展（學術論文）。2017年的兩會期間，耳鼻喉科專家周梁主任認為：醫生職稱制度的改革基本方向應該是最大限度地符合醫生工作的特點及其成長規律，最大限度保證同行評價和雇主（醫院）評價以及社會評價中相關主體的主導性。也就是說，將政府主導的行政專業人員等級評價制度，轉變為行業執業能力的評價制度和雇主崗位勝任力的評價制度——崗位勝任力和執業能力評價應該是未來臨床醫師職稱評定制度的最終目的，這一目的不僅適合公立機構的臨床醫師，更應該適合民營機構的臨床醫師。

（三）中國民營口腔醫師職稱評定和晉升體系的嘗試方式

針對中國民營口腔醫師群體的現狀和職稱評定的必要性，在嘗試建立新的民營口腔醫師職稱評定體系的時候，應側重于以下兩個方面的建設：一是建立民營口腔醫師職稱評價體系的獨立評價主體；二是建立基于評價目的的新型職稱評價機制和評價內容。

建立民營口腔醫師職稱評價體系的獨立評價主體，即嘗試建立一種接受國家衛生行政部門監管的、獨立于公立評審機構之外的、純粹以臨床實踐能力和醫療執業操守為目的的評估定級主體機構。這一主體只針對臨床醫師的執業能力和操守進行評估和定級，在獲得相應的等級之后，雇主（雇傭機構）根據其等級和在醫療機構的崗位勝任能力進行相關的聘任（等級聘用），評審流程借鑒當前公立機構的高級評價低級的方式。鑒于當前非公立機構中高級職稱的人員相對較少的情況，評價主體的構成早期采取公立和民營高級職稱混搭的方式——這種方式既可避免評價主體的主觀片面性，又確保評價主體整體素質的高水平性。在后期，當評價形成良性循環，可考慮再組建完全獨立于公立評審機構之外的純民營高級評審主體。

建立基于評價目的的新型職稱評價機制和內容，獲得臨床執業技能和雇主崗位勝任力是其最終目的。關于臨床技能的評價基于以下幾個方面：基本理論知識的掌握和更新，臨床實踐操作的規范，不同難度病例的綜合分析解決能力，醫療事故、醫療差錯以及醫療糾紛的發生率，接受繼續教育的飽和度和新學歷儲備，鼓勵參與基于臨床實踐的科學研究。具體實施的評價內容為：第一，參加不同職稱等級的國考，并獲得理論考試合格的證書；第二，參加臨床實踐考試，現場操作并完成病例書寫；第三，提供基于本專業的、合乎相關難度值的一定數量的臨床病例資料，并進行病例展示和答辯；第四，雇傭機構提供醫療事故和醫療差錯的發生率，轄區衛生行政部門提供執業操守評價（投訴率和社區公益服務）；第五，提供相應年限的繼續教育總學分數，鼓勵學歷（讀研究生）和技能儲備（進修）作為加分項（非必選項）；第六，鼓勵基于臨床實踐的科學研究，創新性的臨床新技能、新專利作為加分項（非必選項）。關于崗位勝任能力包含以下幾個方面：基于所在機構執業范圍的崗位勝任能力；團隊組建和團隊協作能力。具體的評價內容包括：在指定年限內完成相關病例總數和業績的能力；機構內對低年資醫生的培訓和帶教的人數；機構內部、個人在整個醫療團隊中的作用（機構內團隊核心主體的主觀評價，可以以推薦信的形式）。

【作者單位：福州晶特爾美可普口腔連鎖機構（集團）】