多鏡聯合治療肝外膽管結石212例臨床分析

程剛+田平+王照紅+李敏杰+劉權+易先華+張軒睿

[摘要] 目的 分析膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡多鏡聯合治療肝外膽管結石的經驗及價值。 方法 回顧性分析2012年9月～2015年9月應用多鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石患者212例的臨床資料。 結果193例手術獲得成功，19例中轉開腹手術，其中行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）聯合腹腔鏡下膽囊切除術（LC）65例，腹腔鏡下膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）及經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）/EST 147例（其中經膽囊管探查取石16例，經膽總管探查取石術131例）。無嚴重并發癥發生。隨訪6～12個月，無結石復發。 結論 多鏡聯合治療肝外膽管結石安全可靠，其創傷小、恢復快，可為肝外膽管結石治療的首選。

[關鍵詞] 腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡；膽石病

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0043-03

[Abstract] Objective To analyze the experience and value of multi-endoscope including choledochoscopy， laparoscopy and duodenoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 212 cases of extrahepatic bile duct stones treated by multi-endoscope from September 2012 to September 2015 were retrospectively analyzed. Results 193 surgeries were successful， and 19 cases were converted to laparotomy， including 65 cases of endoscopic sphincterotomy （EST） combined with laparoscopic cholecystectomy（LC） and 147 cases of laparoscopic cholecystectomy（LC） combined with laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）/EST（with 16 cases of transcystic duct exploration lithotomy and 131 cases of common bile duct exploration lithotomy）. No serious complications occurred. They were followed up for 6 to 12 months， and no gallstones recurred. Conclusion Multi-endoscope combined treatment for extrahepatic bile duct stones is safe and reliable， with small trauma and quick recovery， which is the first choice for the treatment of extrahepatic bile duct stones.

[Key words] Laparoscopy； Duodenoscopy； Choledochoscopy； Gallstone disease

膽囊切除術、膽道探查術作為膽結石最常見的手術方式，其歷史悠久，自19世紀至今已有一百多年的歷史[1]，腹腔鏡膽道手術自上個世紀八十年代開始，至今才三十余年歷史，但腹腔鏡手術具有微創、恢復快、住院時間短等特點，在全世界迅速推廣開來，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為膽囊結石手術治療的金標準。我科自2012年9月～2015年9月共開展多鏡聯合序貫治療膽系結石212例，效果良好，可以達到微創化治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組212例，男102 例，女110例。年齡29～70歲，平均（51.0±5.5）歲，病程6～96個月。納入標準：（1）所有患者經 CT、B 超或 MRI 診斷均確診為膽囊結石合并膽總管結石患者；（2）所有患者及家屬對手術方式及目的知悉，同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）排除中途退出者；（2）排除臨床資料不全者；（3）排除合并有嚴重的心肝腎等器官不全疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 二鏡聯合（LC+EST） 腹腔鏡下膽囊切除術（LC）聯合內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）是兩種術式的聯合，在不同的時間分別切除膽囊及膽總管結石取石術，根據EST 及LC的先后順序，可分為EST+術后LC、LC+術中 EST、 LC+術后EST三種術式。目前最常用的術式是 EST+術后LC，即患者先行EST術取出膽總管結石，擇期行LC術，該術式可防止EST取出膽總管結石失敗后，能行腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）彌補。缺點是EST術后容易再次產生繼發性膽管結石，故一般學者認為EST術后LC最佳時機為72 h內，另外，我們臨床中發現，術后置經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）可有效降低EST術后繼發性膽管結石的發生。

對于急性膽囊炎合并急性膽管炎及膽囊結石合并膽總管結石患者，均是經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）+EST術手術指征。首先進行ERCP，在十二指腸鏡引導下，經十二指腸乳頭置入導管，注入造影劑，C 型臂透視下顯示結石大小、位置，再以取石網籃取石，對結石直徑較大者，經碎石后取出，必要時行弓狀刀十二指腸乳頭括約肌切開術，在患者的乳頭11～12 點位置切口，取石結束后經十二指腸乳頭置入鼻膽管引流（ENBD），術后動態復查肝功能及淀粉酶等，若無異常，術后3～4 d再行腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.2 三鏡聯合（LC+LCBDE和/或ERCP） 三鏡聯合即十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯合，此聯合術式與二鏡聯合有相似之處，更有互補之處，對于EST失敗的患者，可行LC+LCBDE術式完成膽總管及膽囊結石的手術，而ERCP術后ENBD，可為后續LC及LCBDE手術的進行創造有利的手術時機，降低手術風險，也可在鼻膽管的支撐下，完成膽總管一期縫合，此術式可以保留十二指腸乳頭括約肌，防止了EST術后對十二指腸括約肌損害所造成的各種并發癥。

對于膽囊結石合并膽總管結石及急性膽管炎患者，以及膽囊結石合并膽總管結石及十二指腸乳頭結石嵌頓者，EST術式取石困難，單純行LC+EST二鏡聯合術式，EST取石困難或患者身體情況不允許的情況下，可先行ERCP/EST術，術后待患者病情平穩后，再行腹腔鏡膽囊切除術及膽總管探查術（LC+LCBDE），即三鏡聯合取石術。

手術方法：十二指腸鏡檢查及十二指腸乳頭切開和取石、鼻膽管引流同前，在EST及ENBD術后，待患者膽管炎癥狀改善，擇期行腹腔鏡膽囊切除術+ 腹腔鏡膽總管切開取石術。腹腔鏡膽囊切除術采用三/四孔法，辨清肝總管、膽總管及膽囊管關系，分離膽囊，結扎膽囊動脈，膽囊管暫不切斷，以做膽道探查術時牽引用，辨清膽總管，穿刺證實后，縱行切開膽總管，置入纖維膽道鏡，以取石網籃探查取石，對于術前有鼻膽管者直接一期縫合，無鼻膽管者可放置“T”管引流或一期縫合，再結扎膽囊管，切除取出膽囊。

1.3 觀察指標

觀察手術成功率、中轉開腹率、二鏡及三鏡手術例次及并發癥發生率。

2 結果

經采用二鏡或三鏡手術方式共治療212例患者，成功193例，19例中轉開腹手術，其中行 EST 聯合 LC 65例，LC 聯合LCBDE及ERCP/EST 147例（其中經膽囊管探查取石16例，經膽總管探查取石術131例）。無膽漏發生、無結石殘留，無嚴重并發癥發生。隨訪6～12個月，無結石復發。

3 討論

快速康復外科（fast track surgery，FTS）是目前外科領域的熱門話題，它是根據圍手術期病理生理學特點，應用各種有循證醫學證據的方法，最大程度降低患者應激反應，達到降低并發癥，加速患者快速康復的目的，而快速康復外科理念的核心環節是微創手術。肝外膽管包括肝總管、膽總管、膽囊等，肝外膽管結石是最常見的疾病，約占全部膽結石病的15%～31%[2]，10%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[3]，傳統的開腹膽囊切除、膽道探查術手術方式一直占據肝膽外科手術的頭把交椅，也一直是膽囊結石和膽總管結石的標準術式，但開腹手術創傷大、恢復慢，住院時間長，并發癥多[4]。另外，術后留置T管可造成膽道損傷和出血、術后膽漏、電解質紊亂、消化功能異常、T管脫落等并發癥。隨著科技的進步，腹腔鏡的出現改變了傳統的手術方式，微創已成為時代的潮流和主流，是傳統外科的一場革命[5]，微創術式不僅體現了微創的特點，而且在療效上不亞于甚至超越了傳統手術[6]。

由于膽管結石病情復雜多變，僅靠一種治療方式往往很難達到滿意的效果，科技的發展對膽道外科最大的推動進步主要體現在腔內器械的發展，對于既往需要盲目取石或不能成功取石，另外由于部分患者身體狀況不能耐受開腹手術的患者，雙鏡和三鏡聯合手術方式的出現極大填補了這個空白，甚至已經成為了膽石癥外科治療的首選[7]。

二鏡聯合（LC+EST）治療分為兩階段，第一階段運用十二指腸鏡，必要時行EST、ENBD等，并聯合網籃、氣囊取凈膽管結石。第二階段在第一階段基礎上進行，待病情平穩后行LC術，成為一種成熟微創高效的治療方式。對于合并膽囊結石的肝外膽管結石患者，對于結石單發，直徑小于1.5 cm患者，是本方案最佳適應證，既往術式采用的是傳統的開腹膽囊切除、膽道探查術，此手術方式創傷大、風險高、恢復慢、住院時間長，術后需再次拔除T管，隨著內鏡的出現，此術式的應用正在逐步減少。

本方案將經自然腔道外科和腹腔鏡外科結合在一起，將手術分解為兩步進行，首先處理膽道結石，解決膽道梗阻和相應的并發癥，如急性膽管炎等，并達到了傳統開腹手術的取石效果；第二步腹腔鏡膽囊切除術的進行避開了膽道探查術，減少了手術創傷和膽道損傷可能，降低了并發癥的發生率。

不過，此方案也存在一定的不足之處，首先，十二指腸鏡檢查及EST術式有一定的失敗率和并發癥，對于手術失敗和發生并發癥的，需改行開腹手術或者LC+LCBDE等術式，另外，對于需膽道取石者，部分患者由于結石嵌頓等原因，需行EST術，破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能，破壞了膽道屏障，導致膽道并發癥，如結石復發、膽管炎、反流等發生，這種并發癥的發生是終身的，所以，采用改方案需充分評估EST風險，國內外學者也認識到了EST的風險性，不少學者采取十二指腸乳頭小切口的術式來降低相關并發癥的發生，取得了較為滿意的臨床效果。另外，該方案第二階段采用的腹腔鏡膽囊切除術（LC）也有一定的手術失敗率，患者由于各種因素，如急性膽囊炎等病理情況、設備器械因素、術者的操作水平等技術因素綜合在一起，而造成了手術不能順利完成而中轉開腹，造成此方案擱淺。

上世紀90年代Philips進行了第一例腹腔鏡膽總管切開取石術，國內由南開醫院秦明放首先開展多鏡聯合行膽總管切開取石術。多鏡聯合術式不僅保留了二鏡聯合術式的優點，還拓展了手術的適應癥，降低或消除了二鏡聯合手術的并發癥發生率，三鏡聯合術式不僅能完全取盡肝外膽管結石，而且保留了十二指腸括約肌的功能，大大降低了EST手術所致的并發癥。另外，由于ENBD管的留置，為術者術中作為膽管標記，避免了膽道損傷，大大提高了手術的安全性。而且，由于ENBD管的支撐，對于合適患者，可采取膽道一期縫合，避免了術后長期留置T管所帶來的弊端，如膽汁的流失、生活的不便利、膽道感染、醫源性結石發生、再次拔除T管、膽漏等的發生[8]。

多鏡聯合方案最大限度地發揮了十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡三種內鏡的優勢，將其巧妙結合在一起，充分發揮了自然腔道的優勢，并通過腹腔鏡和膽道鏡彌補了單純ERCP/EST術式的不足之處[9]，手術成功率明顯提高[10]，開創了膽結石微創治療的新途徑[11]。

多鏡聯合取石在肝外膽管結石治療中有得天獨厚的優勢，是膽總管結石合并膽囊結石患者的良好指針[12]。首先，膽道鏡可在直視下對肝外膽管進行探查[13]，對結石的數量、大小、部位，膽管狹窄及狹窄的程度等一目了然，大大降低膽管結石殘留率[14]，提高了微創治療的成功率。且其可在直視下取石及球囊擴張等，對難取性結石，可配合鈥激光等碎石后取出。而ENBD對急性膽管炎患者，尤其是一期手術風險高，不能耐受手術者，作為一種過渡辦法，其優勢不言而喻。而經膽囊管切開后膽道鏡探查取石術避免了切開膽總管，減少了膽總管切開術的相關并發癥。

快速康復外科理念可以加速術后康復速度，縮短患者的住院時間和住院費用，降低了術后相關并發癥，既提高了患者的滿意度，也保證患者的療效，據相關研究表明[15]，多鏡聯合治療肝外膽管結石術中出血少術后疼痛輕，胃腸功能恢復快，T管留置時間明顯縮短。據相關報道，多鏡聯合手術方式治療膽總管結石成功率高達95.6%，多鏡聯合取石術可以明顯減小手術創傷，縮短患者住院時間，降低住院費用等[16]。

綜上，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯合應用治療肝外膽管結石，可以充分發揮各種內窺鏡的優勢，既提高了診斷率，也降低了膽石殘留率和術后并發癥的發生率，是目前治療膽系結石尤其是膽囊結石合并膽總管結石的理想方法，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-05-15）