基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統的實踐探索

吳靜+鄭造乾+方國英

[摘要] 傳統的處方點評工作，因其以點代面的處方抽樣模式，缺乏代表性和公正性，耗時長、干預措施不合理以及持續改進措施落實不到位等問題，應引起醫院藥學工作者的重視。為解決這一問題，醫院通過建立完善的信息化管理系統，并結合行政化干預手段，構建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系，旨在從源頭上規范處方開具，提高處方質量，促進合理用藥，推動臨床藥學學科在醫院的發展。

[關鍵詞] 綜合用藥管理體系；臨床藥學；合理用藥；處方點評

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）20-0137-05

[Abstract] Conventional prescription comment is lack of representativeness and fairness due to its limited sampling method， and it has many other problems such as time-consuming， unreasonable intervening measures， and difficulty in improving measure conduction， which has attracted much attention from medical staffs. To solve these problems， our hospital established a prescription comment and comprehensive medication management system based on informatization by completing information management system combined with administrative interventions， aimed at specification of prescription， improving quality of prescription， promoting reasonable medication， and driving development of clinical pharmacy in our hospital.

[Key words] Comprehensive medication management system； Clinical pharmacy； Reasonable medication； Prescription comment

世界衛生組織調查表明，全球1/3患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。因此，合理用藥問題已經引起醫療機構和醫務人員的高度重視。2010年2月國家衛生和計劃生育委員會發布實施的《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）指出：“醫院要在處方點評過程中發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用”[2]。同時，《浙江省衛生系統醫療服務陽光用藥工程實施方案》（浙衛發〔2012〕27號）強調：“醫療機構要以強化臨床用藥管理為核心，制訂一整套完善處方點評制度以及確立嚴格有效的執行手段”[3]。

處方點評是指對門診處方和住院醫囑進行用藥合理性評價的系列工作。目前其已成為各大醫院的一項常規性工作，對提高醫院用藥合理性和規范用藥行為有很好的促進作用。然而在處方點評工作執行過程中，常存在以點代面的處方抽樣模式，缺乏代表性和公正性[4-8]；同時，還具有耗時長、干預措施不合理以及持續改進措施落實不到位等問題，致使處方點評制度收益甚微，臨床藥學服務舉步維艱[9-13]。針對上述問題，我院通過建立完善的信息化管理系統，并結合行政化干預手段，與上級主管部門聯動，構建了基于信息化的處方點評綜合用藥管理體系，旨在提高處方合格率，促進臨床合理用藥，提升藥學服務效率與質量。通過該體系，我院已對全院用藥問題進行全面干預，藥物服務質量得到了明顯改善。

1 綜合用藥管理體系概述

我院于2014年引進“逸曜合理用藥管理系統”，并將其嵌入HIS系統中[14]。該系統在Windows操作系統運行，是基于規則且完全模仿臨床用藥邏輯推理方式而構建的人工智能系統。

逸曜合理用藥管理系統中自帶七千余種市場上常見品種的藥品說明書，并將藥品說明書內容設置為相應的審核邏輯規則。在該系統運行前，醫院臨床藥師需逐條核對醫院所有藥品現版說明書，確保用藥知識庫內容時效性和正確性，核對完成后，形成醫院的特色用藥知識庫。該系統以基于藥品說明書構建的用藥知識庫為核心，具備用藥風險實時提示、不合理處方實時干預、處方點評、用藥分析等功能。同時，該系統可根據處方點評結果、最新指南共識以及醫院實際需求，由臨床藥師對規則及邏輯方式進行調整，提供了“臨床用藥合理性審查方法設定-臨床用藥合理性干預-臨床用藥合理性評價-臨床用藥合理性審核方法調整-臨床用藥合理性再干預”整套臨床合理用藥問題解決方案[15]。

1.1 實時警示和干預臨床用藥功能

該功能能夠對臨床醫生開具的門、急診處方和住院醫囑進行實時審查，嚴格按照用藥知識庫逐一審查處方，并對不適宜處方進行實時警示和干預[16]。該系統可審查處方中患者信息、藥品種類、給藥方案及藥物間的配伍禁忌、相互作用等關鍵信息。

當臨床醫生開具的處方被審核為不適宜處方時，在處方保存時會即時彈出警示窗口。警示級別可分為四個等級。三級：危害較低。四級：用法用量異常，輕度危害或需慎用。五級：可能產生嚴重不良后果的用藥行為（如給藥途徑不符、超過說明書極量使用等），該系統會用紅色字體向醫生發出警示。八級：絕對禁忌，八級警示的醫囑常為用藥禁忌，并已被醫院處方點評專家小組確認，如“左氧氟沙星注射液18歲以下患者禁用”等信息[17]。對于前三類警示，醫生可選擇堅持保存處方，但需提交相關文獻資料至臨床藥學室審核點評，經醫院處方點評專家小組討論通過后，方可使用。對于八級警示信息，處方醫生應即時根據提示信息修正處方，否則不能開具醫囑。該功能在極大程度上減少了嚴重不合理用藥的發生。

1.2 全處方點評和用藥分析功能

該功能可以設置為自動獲取HIS系統傳送的全部處方，也可根據時間段、抽取數、抽取方式等要求獲取相應處方進行審查。系統將有警示信息的處方提供給臨床藥學人員進行點評，并生成處方點評報告，能夠直觀反映處方問題。醫院在引進合理用藥管理系統后，均為全處方點評；其中，含有警示信息的處方經審核后，進入醫院處方點評流程。

隨著“陽光用藥工程”的實施和“全國抗菌藥物專項整治活動”的深入開展，藥學部門需要統計并計算的監測指標增多[18]。通過該功能，對抗菌藥物進行分級管理，實時提供各科室抗菌藥物品種、使用率、使用金額占比等監測指標數據，及時向臨床反饋問題，有助于各科室的合理用藥。

2 處方點評管理系統的構建及其運行

2.1組織架構

處方點評管理系統由處方點評領導小組、處方點評專家小組以及處方點評藥師小組組成。其中，領導小組由醫院院長、業務分管院長、醫務科科長組成，主持處方點評工作，并保障其順利實施。處方點評專家小組由藥劑科、臨床科室主任及副主任醫師職稱以上的專業技術人員經考核選拔組成。專家小組為處方點評工作提供專業技術咨詢，審核并評定由處方點評藥師小組提供的處方點評報告，進行處方點評結果評議，全力配合處方點評工作，保證處方點評管理體系的正常運行。處方點評藥師小組由藥劑科各專業臨床藥師經考核選拔組成，輔助專家小組完成處方點評。

2.2基于信息化的處方點評流程

處方點評流程是以含警示信息的處方為改進對象，基于信息化管理的“醫生-系統-臨床藥學點評”聯動的、可持續質量改進的循環管理體系。處方醫生的醫囑開具后，需要經合理用藥系統審核后通過。藥師小組審核每月經合理用藥管理系統篩選出的有警示信息的處方，并將其匯總為處方點評報告，供專家小組審核。同時，藥師小組將專家小組的審核結果上報處方醫生，而處方醫生可以根據文獻、指南等提供合理用藥依據反饋給專家小組。經討論后，由專家小組將審核結果報送醫務科；同時，由藥師小組結合處方點評信息，對合理用藥系統加以完善。上述的基于信息化的處方點評流程見圖1所示。通過該體系，不僅能夠發現問題處方，及時反饋臨床，還能及時與醫生溝通，結合臨床經驗和文獻依據，進一步完善合理用藥系統，提高藥學服務質量。

2.3市級行政干預體系——處方點評規則庫

市衛生計生委員會針對各市醫院處方點評工作常存在相關藥事管理問題，在逸曜合理用藥管理系統的基礎上，聯合省內專家共同審核，結合各醫院用藥特點和常見特殊用法，建立處方點評規則庫，形成基于醫療機構處方集中點評系統的全處方點評標準。處方點評規則庫主要針對處方和醫囑的規范性、適宜性和超常用藥情況進行審查，對抗菌藥物、基本藥物、中成藥、中藥材、注射劑的使用等相關28個指標進行點評?；谛畔⒒Ｊ降氖行l生計生委員會行政干預體系的構建，通過實施信息化和行政化手段干預，旨在從源頭上提高處方質量，促進合理用藥，并能夠提高臨床藥師的專業素養，規范醫生處方的合理開具。

市衛生計生委員會每季度對各醫院處方經處方點評規則庫篩選，得到不合格處方，再經省內專家審核確認后，將對處方不合格率通報給各醫院辦公室，由醫務科反饋給臨床醫生；同時，將通報內容下達至醫院的處方點評藥師小組。經討論后，由藥師小組提出整改報告，經分管院長審核后，上報市衛生計生委員會。上述的基于信息化模式的市衛生計生委員會行政干預體系如圖2所示。

3 處方點評綜合用藥管理系統的運行成效

3.1處方不合格率顯著下降

通過基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統，醫師處方的規范性明顯提高。其中，處方不合格率變化是處方的綜合管理前后，其處方質量和醫療質量改變的重要指標。醫院通過計算月度不合格處方占全部處方的比例得到處方不合格率。醫院對處方不合格率的逐月變化情況進行統計，用以評價一年的處方點評質量持續改進的成效。如圖3所示，統計結果表明：從2014年12月～2015年12月，醫院的處方不合格率逐月變化情況呈明顯下降趨勢，由49.40%下降至0.13%。處方不合格率的下降，表明了基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統能夠有效地提升處方質量，降低不合理用藥風險。

3.2 藥事管理水平不斷提高

隨著《浙江省衛生系統醫療服務陽光用藥工程實施方案》、《醫院處方點評管理規范（試行）》和“全國抗菌藥物專項整治活動”的實施與開展，以及醫院基于信息化的處方點評綜合用藥管理系統的運行，醫院的藥事管理水平得以顯著提高。2015年藥事指標的統計數據顯示，醫院藥品收入占醫療收入比例、基本藥物占全部藥物使用金額比例、抗菌藥物占全部藥品使用金額比例均符合有關規定要求，且有逐步下降趨勢。住院患者抗菌藥物使用率達到文件要求（60%），但曾在三季度有大幅度升高，在綜合用藥管理系統干預下，第四季度有所下降。見表1。

4 思考與建議

4.1處方點評綜合用藥管理系統的亮點

4.1.1 全處方覆蓋 醫院處方點評綜合用藥管理系統，與傳統的以點帶面的抽樣模式不同，能夠覆蓋全院處方，避免了錯誤醫囑的遺漏，并采用信息化管理進行全處方初步點評，彌補了抽樣過程中人為影響因素，從而能夠更加客觀、精確地反映處方問題。

4.1.2 高效、精確的點評模式 傳統的處方點評工作，需要大量藥學人員參與審核紙質處方。其不但工作效率低下，而且由于審核人員的專業水平參差不齊，極易導致遺漏不合格處方；與之相比，合理用藥管理系統結合了“醫生-系統-臨床藥學點評”的管理模式，能在較短時間內，由藥師通過信息化系統進行全處方點評，極大提高了工作效率，并能夠使處方點評的標準保持一致，保證了處方點評的工作順利進行。

4.1.3 事前、實時干預 傳統的處方點評模式，為事后干預，不能及時、有效的預防不合理用藥的發生；而醫院合理用藥管理系統，可在醫生開具處方時，對出現的不合理用藥情況采取預警和攔截措施，對于存在用藥禁忌的處方不允許被保存，直至處方醫生修正至不存在禁忌時方可。該干預措施將傳統的事后點評轉變為事前、實時干預；有效預防了不安全用藥的發生，提高了處方合格率，也降低了臨床用藥風險。同時，該模式也為抗菌藥物、基本藥品、慢性病處方的超量開具、藥品收入金額占比監管等藥事管理工作提供了實時、便捷的管理手段，使藥劑科在繁忙的日常工作中，能夠對監測指標進行實時干預，并及時向行政部門、臨床科室進行反饋，使監管進行得更加科學、有效。

4.1.4 多部門協作，帶動行業發展 醫院構建的基于信息化模式的綜合管理體系，是由市衛生計生委員會、醫院辦公室、醫教科、藥劑科、信息科以及各臨床科室等多部門合作完成的，對于臨床合理用藥意義重大：首先，市衛生計生委員會定期舉行的處方點評與藥事指標通報，可以及時發現問題處方，保障了醫院藥事管理工作的可持續性；其次，上級主管部門的關心與重視，極大的促進了全市醫院藥事管理的良性發展，廣泛提高了全市各醫院醫務工作者的專業素養，為創造科學、合理、安全的就醫、用藥環境做出積極貢獻。

4.2 進一步改進建議

4.2.1 合理用藥管理系統的維護和更新 合理用藥管理系統的用藥知識庫主要依據為藥品說明書，但臨床情況多變復雜，如果只是簡單地根據軟件對處方進行判定，可能會因為軟件的局限性，機械地導致一些在臨床上常用的合理用藥配伍被誤判為不合理處方。目前，在醫務部門及醫院辦公室的有效管理下，采取了不同于傳統的“閉門造車”的點評方式，即：臨床藥師將處方點評結果反饋給處方醫生，而醫生可根據相關臨床指南以及文獻資料，提出處方合理性判定依據，提交至處方點評專家小組審核通過后，再將其信息加入用藥知識庫；同時，管理人員應及時維護、更新版本說明書，增、改點評規則及系統運行的邏輯方式。

4.2.2 質量持續改進活動PDCA管理法 若要保證處方點評工作的全面開展，切實運用合理用藥管理系統起到規范臨床合理用藥的作用，那么加強行政部門、藥劑科與臨床醫生之間的密切、合理溝通則至關重要。質量持續改進活動PDCA管理法是一種全面質量管理體系的基本運轉方法，能最大限度地發現問題、尋找原因、制訂對策[19-20]。目前PDCA管理法已在國內外廣泛用于衛生系統相關管理，如藥品效期管理，抗菌藥物管理，醫院感染管理等。醫院將基于信息化模式的處方質量和藥事管理指標置于PDCA循環的4個階段中——處方分析/發現問題（Plan）、規則建模/執行問題（Do）、處方干預/檢查問題（Check）、處方點評/總結問題（Action），通過 PDCA 的循環管理，有利于促進處方質量和藥事管理水平持續提高。

目前，執行過程中仍存在對臨床結果進行反饋后整改不積極和滯后的問題。對此，上級衛生管理部門應加強干預力度，定期向各醫院通報，不斷深入總結PDCA管理中出現的問題；同時，在今后的工作中，臨床藥師應加強與臨床醫生的溝通，并從中得到有效反饋，并及時對點評規則及系統運行的邏輯方式進行合理修改；對常見用藥錯誤實行八級警示，應堅決整改，保證合理用藥管理制度能有效落實。

4.2.3合理用藥管理系統的深入挖掘 除處方質量和藥事管理指標監管功能之外，合理用藥系統可為管理人員提供醫院科室的輔助用藥、能量用藥等使用排序；亦可開發抗菌藥物用藥監控模塊對全院的抗菌藥物使用強度、使用時機、預防使用率、微生物送檢率等抗菌藥物相關的使用指標進行監管，確?！叭珖咕幬飳ｍ椪位顒印表樌M行；同時，該系統可實現對大金額處方、臨床路徑病歷數據的監控，充分發揮醫院信息化的最大優勢，用大數據分析模式對科室的用藥進行有效管理。

綜上所述，加強對綜合用藥管理系統的數據挖掘，可為行政部門對醫院藥品的科學管理和合理應用提供宏觀決策依據。

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（收稿日期：2017-05-03）