全麻聯合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術患者中的效果觀察

郭靜+張寒冰+杜建龍

[摘要] 目的 探討全麻聯合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術患者中的麻醉效果。 方法 選取我院2015年1月～2017年1月期間收治的老年腹部外科手術患者84例，按照隨機數字表法分為聯合組42例與對照組42例。對照組采用全身麻醉，聯合組在對照組基礎上聯合硬膜外麻醉。比較兩組的麻醉效果、兩組患者麻醉前及插管時、手術開始時、拔管時的SBP、HR的變化情況，以及兩組患者的術后清醒時間、清醒程度評分。 結果 聯合組的麻醉優良率95.2%，顯著高于對照組的71.4%，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。聯合組與對照組麻醉前的HR、SBP比較無統計學差異，但聯合組插管時、手術開始時、撥管時的SBP水平均顯著低于麻醉前，且顯著低于對照組，而對照組僅手術開始時SBP較其他時點顯著降低，但插管時、手術開始時、拔管時的SBP始終高于聯合組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組插管時、手術開始時的HR顯著低于麻醉前及拔管時及對照組，對照組僅拔管時HR降低，聯合組插管時、手術開始時、撥管時的HR明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組患者術后清醒時間快于對照組、清醒程度評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 全麻聯合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術能獲得較好的麻醉效果，且對老年人循環系統的影響小，使得患者術畢及時清醒和早期拔管，對于提高手術成功率具有重要的臨床作用。

[關鍵詞] 老年腹部外科手術；全麻；聯合；硬膜外麻醉

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients undergoing abdominal surgery. Methods 84 elderly patients undergoing abdominal surgery who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into the combined group of 42 cases and the control group of 42 cases. The control group was given general anesthesia， and the combined group was combined with epidural anesthesia on the basis of the control group. The anesthesia effect， changes of SBP and HR before anesthesia， upon intubation， at the beginning of the operation， and upon extubation were compared between the two groups， and the postoperative consciousness time and the score of consciousness degree were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia was 95.2% in the combined group， which was significantly higher than that of 71.4% in the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant differences in HR and SBP between the combined group and the control group before anesthesia， but upon intubation， at the beginning of the operation， and upon extubation， the levels of SBP in the observation group were significantly lower than those before the anesthesia， and were significantly lower than those in the control group. SBP in the control group at the beginning of the surgery only was significantly lower than that at other time points.However，upon intubation， at the beginning of the surgery， and upon extubation， SBP was always higher than that in the combined group， and there was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.In the combined group， HR upon intubation and at the beginning of the surgery was significantly lower than that before anesthesia and upon extubation， and that in the control group. HR in the control group was lower only upon extubation. Upon intubation， at the beginning of the surgery， and upon extubation， HR was significantly higher than that in the control group，and there were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. The consciousness time in the combined group was faster than that in the control group， and the score of consciousness degree was lower than that in the control group. There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia for elderly abdominal surgery can get a better anesthetic effect，and the impact on the circulatory system for the elderly is small， so that the patients can become consciousness timely and take early extubation， which plays an important clinical effect for improving surgical success rate.

[Key words] Elderly abdominal surgery； General anesthesia； Combination； Epidural anesthesia

老年患者行腹部外科手術因手術的創傷、內臟的探查、牽拉的刺激，使機體產生強烈的應激反應，使血壓升高、心率加快等[1]。另外由于老年患者常伴有高血壓、糖尿病等慢性病，對麻醉和手術的耐受力較差，麻醉風險較高，增加了麻醉工作的難度[2]。因此，對老年患者行腹部手術時麻醉方法的選擇對于提高手術的成功率具有重要作用。選擇合適的麻醉方法有利于老年患者行腹部外科手術達到最佳的麻醉效果[3-4]。全麻聯合硬膜外麻醉已普遍應用于胸腹部外科手術，并取得了較好的麻醉效果。本研究旨在對比分析全麻聯合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術患者中的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月期間收治的老年腹部外科手術患者84例，按照隨機數字表法分為聯合組42例與對照組42例。聯合組中，男22例、女20例，年齡65～88歲、平均（69.84±11.68）歲，體質量41～82 kg、平均（58.49±11.39）kg；伴有高血壓18例、糖尿病22例、冠心病6例。對照組中，男21例、女21例，年齡65～86歲、平均（70.38±12.13）歲，體質量42～83 kg、平均（57.86±12.11）kg；伴有高血壓19例、糖尿病21例、冠心病9例。兩組患者的性別、年齡及體質量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較詳細見表1。

1.2 納入標準及排除標準[1]

納入標準：（1）按照美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）患者年齡65歲及以上；（3）經醫院倫理委員會審核且通過批準者；（4）入選患者或家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并肺癌、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染及肺結核等；（2）合并肝腎功能不全者；（3）合并凝血功能障礙者。（4）具有精神神經系統疾病史及聽力及智力障礙者。

1.3 方法

兩組患者術前均予30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后監測生命體征。對照組采取單純全麻：咪唑安定 0.05～0.08 mg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，行全麻快誘導氣管插管后控制呼吸。麻醉維持期間微量泵輸注異丙酚3～4 mg/（kg·h）、維庫溴銨3～4 mg/h、安氟醚吸入0.6～1.3 MAC；聯合組：在全麻誘導前先行硬膜外穿刺，取 T8～9或 T9～10間隙穿刺并留置導管，向頭置管3 cm，并注入2%利多卡因3～4 mL，作為試驗劑量，在測定阻滯平面后行全麻誘導氣管插管，全麻誘導用藥同單純全麻組。麻醉維持期間，經硬膜外導管每1～1.5小時間斷給予0.375%布比卡因5～7 mL，并輔以異丙酚1～2 mg/（kg·h）、維庫溴銨2～3 mg/h，吸入安氟醚0.4～0.6 MAC。

1.4 評價指標

1.4.1 麻醉效果[5] 優：麻醉完善，無痛、無不適感，肌肉松弛良好，手術完成順利，無需任何鎮痛藥物；良：麻醉欠完善，有輕微疼痛表現，肌肉松弛欠佳，手術過程需輔以小劑量鎮靜藥物來完成；差：麻醉不完善，有明顯牽拉痛或腹肌緊張，需采用鎮痛藥物或改用其他麻醉方法，尚能完成手術。

1.4.2 觀察指標 兩組患者麻醉前、插管時、手術開始時、撥管時的收縮壓（SBP）、心率（HR）的變化情況。

1.4.3 兩組患者的術后清醒時間、清醒程度評分 拔管時的清醒程度用警覺-鎮靜評分（OAAS）：1分：輕推輕拍無反應或昏睡；2分：輕推輕拍有反應但目光呆滯言語不能；3分：大聲反復呼喚后有反應但目光呆滯言語模糊；4分：清醒但對呼喚反應遲鈍，語言限制；5分：完全清醒，呼名反應迅速，語言流暢[6]。

1.5 統計學方法

對本組數據分析均應用SPSS16.0統計學軟件，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

聯合組的麻醉優良率95.2%，顯著高于對照組的71.4%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者麻醉前后的收縮壓、心率的變化情況比較

聯合組與對照組麻醉前的HR、SBP比較無統計學差異，但聯合組插管時、手術開始時、撥管時的SBP水平均顯著低于麻醉前，且顯著低于對照組，而對照組僅手術開始時SBP較其他時點顯著降低，但插管時、手術開始時、拔管時的SBP始終高于聯合組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組插管時、手術開始時的HR顯著低于麻醉前及拔管時及對照組，對照組僅拔管時HR降低，聯合組插管時、手術開始時、撥管時的HR明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后清醒時間、清醒程度評分比較

表4結果顯示，聯合組患者術后清醒時間快于對照組、清醒程度評分低于對照組，組間比較有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

老年人對痛覺反應遲鈍，防御機能減退，且伴有較多慢性疾病等，因此，對腹部手術及麻醉情況耐受力較差，所以對于老年腹部手術麻醉方法的選擇至關重要[7-10]。

硬膜外麻醉作為常用的麻醉方式，單純應用于腹部手術不能有效阻滯迷走神經反射亢進或明顯的牽拉反應，甚至會引起反射性心跳驟停。全麻可以克服上述不足，但不能抑制外周傷害性刺激的上傳導，氣管插管、拔管、手術牽拉均可致機體劇烈的應激反應，使交感神經興奮，腎上腺皮質功能增強，血漿腎上腺素增高，從而導致血壓升高、心率增快，對循環系統的影響較大，且術畢蘇醒時間較長，鎮痛的麻醉效果不完全[11-14]。另外，單純全麻手術麻醉藥物用量較大，易引起術后呼吸抑制和蘇醒延遲，而聯合硬膜外麻醉可明顯減少麻醉藥物用量，使患者及早清醒拔管[15]。