反復宮腔鏡檢查預防宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連的臨床觀察

王滿菊

河南鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000

反復宮腔鏡檢查預防宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連的臨床觀察

王滿菊

河南鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000

目的 探討反復宮腔鏡檢查預防宮腔粘連(IUA)行宮腔鏡粘連分離術(shù)(TCRA)后再粘連的效果。方法 選取59例行宮腔鏡下粘連分離術(shù)治療的IUA患者，根據(jù)術(shù)后不同的處理方法分為2組。觀察組(31例)給予重復宮腔鏡檢查+球囊+人工周期治療，對照組(28例)給予球囊+人工周期治療。比較2組治療后宮腔形態(tài)恢復正常率、再次粘連率和月經(jīng)改善等情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～6個月，術(shù)后3個月觀察組宮腔形態(tài)恢復正常率明顯高于對照組，再次粘連率低于對照組，月經(jīng)改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 以反復宮腔鏡檢查為主的綜合治療可有效預防TCRA后再粘連，提高宮腔恢復正常形態(tài)率，促進子宮內(nèi)膜修復，改善月經(jīng)，提高患者生活質(zhì)量。但遠期復發(fā)及孕育風險還有待于進一步觀察。

宮腔粘連；宮腔鏡下粘連分離術(shù)；宮腔鏡

宮腔粘連(IUA)是妊娠子宮損傷后形成瘢痕所致的子宮內(nèi)膜損傷性病變，多由宮腔操作、感染引起，而產(chǎn)后刮宮術(shù)被認為是引起IUA最常見的原因[1]。臨床表現(xiàn)為經(jīng)量少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕、習慣性流產(chǎn)等。宮腔鏡粘連分離術(shù)(TCRA)是目前治療IUA的首選方法。但術(shù)后子宮內(nèi)膜修復期間部分病例易再次發(fā)生粘連。近年我們對31例行TCRA治療的IUA患者術(shù)后給予反復宮腔鏡檢查為主的綜合治療，以預防和降低再粘連率，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013-06—2016-06間行TCRA治療的59例IUA患者。年齡27～48歲，平均31.62歲。按照march1978年制定的宮腔鏡宮腔粘連診斷標準[2](輕度：粘連累及宮腔范圍<1/4，粘連帶菲薄，雙側(cè)輸卵管口清晰可見，宮腔上端病變很輕。中度：累及宮腔范圍1/4～3/4，無宮壁間的粘著，輸卵管口不能明示，宮腔上端閉鎖。重度：粘連累及宮腔范圍>3/4，粘連帶肥厚，輸卵管開口不能明示，宮腔上端閉鎖)，本組輕度10例，中度31例，重度18例。病程4個月～4 a,平均2.16 a。其中有與妊娠相關(guān)的宮腔操作史57例，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)1例，診刮術(shù)1例。術(shù)前均排除有手術(shù)及雌孕激素應用禁忌證、性激素異常、乳腺異常、心肝腎等臟器功能異常及依從性不好等患者。根據(jù)術(shù)后不同的處理方法分為對照組(28例)及觀察組(31例)。患者均知情并自愿參加，且2組患者的年齡、病史、病程、宮腔粘連程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 有月經(jīng)的患者在月經(jīng)干凈后3～7 d實施手術(shù)。術(shù)前2 h陰道放置米索前列醇片0.4 mg軟化宮頸。硬膜外麻醉，取膀胱截石位。宮腔檢查確定粘連情況后行TCRA，恢復宮腔形態(tài)，盡量顯露雙側(cè)輸卵管開口。2組術(shù)畢均放置Foley球囊導尿管，根據(jù)宮腔大小在囊內(nèi)注水5～8 mL。導尿管接引流袋，引出宮腔內(nèi)積血和分泌物，預防感染至術(shù)后3～5 d拔管。術(shù)后2 d口服戊酸雌二醇6 mg/d，連續(xù)21 d，最后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，周期治療3個月。觀察組：每次月經(jīng)干凈3～5 d復查，連續(xù)檢查3個周期。術(shù)后1個月檢查無粘連，2個月不再復查。若發(fā)現(xiàn)菲薄的粘連帶，用鏡體行鈍性分離或微型剪刀分離。若發(fā)現(xiàn)中重度粘連，立即再行TCRA。術(shù)后3個月均再次復查。復查時2組患者均采用外鞘直徑5 mm的檢查操作一體化官腔鏡設備，不需要擴張宮頸。

1.3 觀察指標及評定標準 比較2組患者術(shù)后隨訪期間宮腔形態(tài)恢復正常率、再次粘連率和月經(jīng)改善情況。月經(jīng)改善評定標準：(1)治愈：月經(jīng)量正常，經(jīng)前期子宮內(nèi)膜厚度為8～10 mm。(2)有效：月經(jīng)量較手術(shù)前增多，但是仍較正常時少，經(jīng)前期子宮內(nèi)膜厚度6 mm。(3)無效：月經(jīng)未見恢復或者手術(shù)前后月經(jīng)量無明顯變化，甚至經(jīng)量比術(shù)前少，子宮內(nèi)膜的厚度<6 mm。以治愈率與有效率之和計為月經(jīng)改善率[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月觀察組宮腔形態(tài)恢復正常率明顯高于對照組，再次粘連率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組月經(jīng)改善率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 術(shù)后3個月2組患者宮腔形態(tài)恢復正常及再次粘連率(n)

注：*P<0.05

表2 術(shù)后3個月2組患者月經(jīng)改善率(n)

注：*P<0.05

3 討論

IUA因?qū)m腔操作或感染等因素刺激損傷子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜基底層受到破壞，肌層組織裸露，則可出現(xiàn)子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，由纖維結(jié)締組織瘢痕替代子宮內(nèi)膜，造成宮腔前后壁發(fā)生粘連。使用探針、擴宮棒等擴宮具有一定盲目性，很難將粘連完全分離，并易發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥。TCRA是目前治療IUA的主要方法，在宮腔鏡的直視下，將發(fā)生宮腔粘連的組織進行針對性精確分離并切除，恢復患者的月經(jīng)周期和月經(jīng)量，改善患者妊娠率，使患者生活質(zhì)量得到提高[4]。但是術(shù)后再粘連發(fā)生率仍較高。傳統(tǒng)的術(shù)后宮腔放置節(jié)育環(huán)預防TCRA術(shù)后再粘連的方法屏障面積有限，不能夠完全分離宮腔創(chuàng)面，且可誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎性反應。術(shù)后宮腔放置Foley球囊導尿管3～5 d可以在術(shù)后早期容易發(fā)生粘連階段使宮腔前后壁、左右側(cè)壁隔絕，同時起到支撐、屏障、止血、引流等作用，短期放置不易繼發(fā)感染。對于中重度IUA患者，術(shù)后1個月即行宮腔鏡檢查并及時分離形成的輕度粘連，更能有效預防IUA再形成，改善妊娠預后[5]。TCRA后定期復查宮腔鏡可在直視下對新形成的粘連行鈍性或銳性分離術(shù)，使新生子宮內(nèi)膜有生長的空間，盡量避免電切對內(nèi)膜的損傷。人工周期中的雌激素能促進殘余的子宮內(nèi)膜基底層再生分化出功能層，覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，預防粘連帶再次形成。后半期的孕激素可以促進增生的內(nèi)膜功能層轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥3～7 d內(nèi)膜功能層脫落，建立人工周期，并預防單純應用雌激素引起的不規(guī)則子宮出血。但是仍有小部分患者子宮內(nèi)膜基底層損傷嚴重，由于其不可再生性而修復困難。因此IUA疾病防重于治，預防IUA需要加強對育齡期女性避孕、生殖等健康知識宣教，避免人工流產(chǎn)等宮腔操作和過度刮宮。強化專科醫(yī)師培訓規(guī)范人工流產(chǎn)操作。我們對觀察組患者采用重復宮腔鏡檢查+球囊+人工周期的方法預防IUA復發(fā)，術(shù)后3個月患者宮腔形態(tài)恢復正常率明顯高于僅應用球囊+人工周期的方法的對照組患者，且再次粘連率明顯低于對照組，月經(jīng)改善率優(yōu)于對照組。但遠期復發(fā)及孕育風險還有待于今后進一步觀察。

[1] Gaya S A, Adamu I S, Yakasai I A, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2012, 11(2):65.

[2] March CM. Intrauterine adhesions[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995, 22(3) :491-505.

[3] 左欣，楊慧云，陳芳，等.兩種方法預防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31(7)：540-541.

[4] 曹華斌,涂靈.反復宮腔鏡檢查預防宮腔再粘連的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(2):129-131.

[5] Li C, Wei M L, Lin X N, et al. Effects of early intervention of second-look office hysteroscopy in the prevention of adhesion reformation for moderate-severe Asherman's syndrome [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2013,93(45):3617.

(收稿 2016-12-09)

R711.74

B

1077-8991(2017)05-0037-02