醫(yī)療損害責(zé)任中的因果關(guān)系之認(rèn)定

謝軼

【摘 要】根據(jù)醫(yī)療損害賠償責(zé)任中因果關(guān)系的特殊性，本文認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用英美法上的二分法因果關(guān)系理論， 即從事實上因果關(guān)系和法律上因果關(guān)系兩個層面進行認(rèn)定。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療損害責(zé)任；事實上因果關(guān)系；法律上因果關(guān)系

醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的因果關(guān)系具有特殊性，應(yīng)從事實上因果關(guān)系和法律上因果關(guān)系兩個層面進行認(rèn)定。事實上的因果關(guān)系的判斷包括醫(yī)學(xué)科學(xué)原理的判斷及在具體的操作中運用因果關(guān)系蓋然性理論。法律上的因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)在相當(dāng)因果關(guān)系理論和可預(yù)見性理論的指導(dǎo)下依據(jù)法律法規(guī)進行認(rèn)定。本人希望結(jié)合具體案例對醫(yī)療侵權(quán)典型案例因果關(guān)系證成進行實證分析。

案例概要：

2005年初河南省的王女士在自己居住的縣醫(yī)院做婦科子宮肌瘤手術(shù)時傷及膀胱，醫(yī)院稱原因系手術(shù)并發(fā)癥并為其治療，兩個月后王女士感覺右邊腰部有異常感覺，同時出現(xiàn)持續(xù)的低熱，大便黏液帶血，小便不暢等癥狀。院方建議王女士到洛陽市醫(yī)院檢查，經(jīng)查右腎輕度積水。王女士將結(jié)果告訴縣醫(yī)院，縣醫(yī)院醫(yī)生告訴王女士積水是身體有炎癥，通過打正常的消炎藥就能使癥狀消退。王女士又在縣醫(yī)院治療一段時間后出院回家休養(yǎng)。休養(yǎng)過程中右腰部癥狀一直未有所好轉(zhuǎn)并愈加嚴(yán)重，直到2009年王女士在一次體檢中，被查出右腎嚴(yán)重積水，并被告之已無保留價值，無奈之下王女士被迫作了右腎切除手術(shù)。后經(jīng)法醫(yī)鑒定為五級傷殘。

一審法院經(jīng)查明審理后認(rèn)為，縣醫(yī)院對王女士診療過程中，出現(xiàn)術(shù)后陰道漏，形成腎積水現(xiàn)象，最終致使王女士摘除右腎，使王女士的健康權(quán)受到損害，故依照我國有關(guān)法律規(guī)定，一審判處縣醫(yī)院賠償王女士各種經(jīng)濟損失32萬余元。縣醫(yī)院不服一審判決，上訴于洛陽市中級人民法院，二審經(jīng)審理后查明，維持了一審判決。

證成分析：

對本案因果關(guān)系進行分析運用上文所述的二分法理論來分別認(rèn)定事實上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系，在證明因果關(guān)系時適用有條件的因果關(guān)系推定規(guī)則。

首先，由王女士舉證證明損害的存在，并證明自己的損害與所在縣醫(yī)院從開始治療子宮肌瘤到術(shù)后并發(fā)癥的一系列治療行為有存在因果關(guān)系的可能性，即相當(dāng)程度的蓋然性。從案件的事實可以看出，王女士一直就診于所在的縣醫(yī)院。雖然在一審的答辯中，縣醫(yī)院提出了對王女士身體傷害的根本原因進行鑒定的要求，并以此作為提出上訴的理由，王女士也沒能明確提出其所受損害是因為縣醫(yī)院進行子宮肌瘤手術(shù)不當(dāng)治療所致的證據(jù)，因為她沒有提供在進行治療前她的右腎沒有問題的明確證明。這時侯適用有條件的因果關(guān)系推定就顯得必要而相對公正了。王女士舉證證明了縣醫(yī)院治療過程中是存在著過錯的，縣醫(yī)院在對王女士進行子宮肌瘤手術(shù)中傷及了膀胱，而膀胱是和腎臟密切相連的器官。且王女士所受的損害是從接受縣醫(yī)院免費治療并發(fā)癥以后開始發(fā)生的，表現(xiàn)為燒灼癥狀，存在大便黏液帶血，小便不暢等癥狀，后查出右腎輕度積水后，縣醫(yī)院又繼續(xù)給予治療，癥狀呈現(xiàn)嚴(yán)重惡化傾向。同時按照醫(yī)學(xué)常識來看，傷及腎臟器官會產(chǎn)生灼熱感及排泄不暢帶血等癥狀。王女士證明了以上的情形就可以認(rèn)為她完成了其舉證責(zé)任，即縣醫(yī)院的過失治療行為與其損害后果有相當(dāng)程度的蓋然性（因果關(guān)系的可能性）。然后，由法官進行因果關(guān)系推定。法官可以在王女士做出上述證明的基礎(chǔ)上，推定其所受的損害后果與縣醫(yī)院進行子宮肌瘤手術(shù)及其后一系列治療行為存在因果關(guān)系。這也就意味著王女士在因果關(guān)系的要件證明上不必證明具有高度的蓋然性，而是在王女士證明了因果關(guān)系的可能性的基礎(chǔ)上，法官進行推定。推定的標(biāo)準(zhǔn)是通常標(biāo)準(zhǔn)，也就是按照一般的社會知識、經(jīng)驗來判斷。在本案中，縣醫(yī)院的不當(dāng)治療行為所侵犯了王女士的知情權(quán)，存在醫(yī)療過錯，且損害后果與不當(dāng)子宮肌瘤切除術(shù)及其后的治療行為具有常態(tài)聯(lián)系，這樣就可以推定因果關(guān)系的存在了。再次，在上述推定的基礎(chǔ)上，實行舉證責(zé)任倒置，由縣醫(yī)院證明自己的治療行為與王女士的損害后果之間不存在因果關(guān)系。當(dāng)然，這種不存在因果關(guān)系的證明，必須具有高度的蓋然性。如果證明因果關(guān)系不成立的，醫(yī)療機構(gòu)不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任；反之，侵權(quán)責(zé)任成立。在本案中縣醫(yī)院未能證明因果關(guān)系不存在，所以法官認(rèn)定事實因果關(guān)系存在，侵權(quán)責(zé)任成立。

最后，由法官結(jié)合本案的案情，在事實因果關(guān)系成立的基礎(chǔ)上，運用相當(dāng)因果關(guān)系說和可預(yù)見性理論來判定縣醫(yī)院的治療行為在法律上的可歸責(zé)性及責(zé)任的范圍。所謂相當(dāng)因果關(guān)系指從邏輯聯(lián)系上看， 只要依據(jù)在實施醫(yī)療行為時的醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律， 某種醫(yī)療過失行為能夠引起某種損害后果，二者之間就存在相當(dāng)因果關(guān)系。法官在利用該理論分析法律因果關(guān)系時，不必要求醫(yī)療過失行為與損害后果之間有直接因果關(guān)系。按照相當(dāng)性規(guī)則，正是縣醫(yī)院選擇了一系列的治療方案、收治住院、行使處方等醫(yī)療行為，所以其應(yīng)承擔(dān)王女士右腎嚴(yán)重積水的責(zé)任。

接著法官可以依據(jù)可預(yù)見性理論進行認(rèn)定責(zé)任范圍。依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論在法律上認(rèn)定存在醫(yī)療損害賠償責(zé)任因果關(guān)系后， 在確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任的范圍時， 應(yīng)當(dāng)依據(jù)因果關(guān)系中可預(yù)見性理論來認(rèn)定與法定的損害賠償具體項目之間是否存在因果關(guān)系， 以確定醫(yī)方承擔(dān)何種損害賠償責(zé)任。可預(yù)見性理論認(rèn)為對一個構(gòu)成事實上原因的行為如果損害結(jié)果是在行為人能夠預(yù)見的范圍內(nèi)， 該行為便構(gòu)成法律上的原因， 其預(yù)見的范圍是以理智之人的預(yù)見力作為其確定標(biāo)準(zhǔn)。它要求加害人只要違反了對他人的通常注意義務(wù)， 就必須承擔(dān)由受害人個人體質(zhì)易受損害的弱點所帶來的危險。醫(yī)療行為只要違反了對患者通常的注意義務(wù)， 即使患者具有特異體質(zhì)或疾病狀態(tài)， 發(fā)生了損害后果， 就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療過失行為與損害后果之間存在法律上的因果關(guān)系。在本案中縣醫(yī)院應(yīng)該在子宮肌瘤手術(shù)后重新評估其已經(jīng)進行的醫(yī)療活動，對并發(fā)癥引起足夠的重視，而不能草率地承擔(dān)繼續(xù)醫(yī)治的行為。同時沒有找到并發(fā)癥的根源就頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，直至最后使病人的病情嚴(yán)重惡化造成特別嚴(yán)重的后果，所以由于加害方違反了對他人治療行為通常的注意義務(wù)，就必須承擔(dān)行為的主要后果。

從本案可以看出，在因果關(guān)系認(rèn)定時，分事實因果關(guān)系和法律因果關(guān)系兩步走，思路清晰，運用起來較為便利。在證明過程中適用適當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系推定規(guī)則，可以較好的兼顧雙方的利益，達(dá)到相對的公平。endprint