抗γ-氨基丁酸B型受體腦炎1例報告

賴建榮，唐震宇

·病例報告·

抗γ-氨基丁酸B型受體腦炎1例報告

賴建榮，唐震宇

自身免疫抗體相關性邊緣性腦炎為一種“新型邊緣性腦炎”，已發現的細胞膜抗原抗體包括N-甲基-D-天冬氨酸受體、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體、GABA B型(GABAB)受體、富亮氨酸膠質瘤失活基因1、接觸蛋白相關樣蛋白-2、代謝型谷氨酸受體、甘氨酸受體及一些尚未明確的特殊抗原，對免疫治療反應良好。國內報道過有關抗GABAB腦炎較少，現報告1例如下。

1 病例

患者，男，58 歲，農民，因“發作性意識喪失伴四肢抽搐5 d”于2015年11月26日入院。患者5 d前開始出現四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，神志不清，持續2～3 min后稍緩解，抽搐停止后呼之無應答，約10 min后意識清醒。每天發作4～5次，每次持續2～3 min，發作時癥狀大致同前。在當地縣醫院給予地西泮、苯巴比妥、丙戊酸鈉抗癲癇治療3 d后發作次數較前減少，間歇期神志稍轉清，有時能與家人簡單交流。患者1 d前抽搐發作頻繁，約2～3 min發作1次，間歇期意識模糊，呼之部分有簡短字詞回應，至我院急診查頭顱CT示腦實質內未見異常密度影，腦溝腦裂增寬、加深，腦室系統擴張。為進一步治療入住我院。家屬訴患者發病前出現周身不適、酸痛，自覺感冒，未測體溫。患者有長期煙酒史，否認家族遺傳病史。入院查體：昏睡，可發簡短字詞，高級皮質功能檢查不合作。雙眼球位置居中，眼球運動呆板，強烈刺激后可向各方向運動，無凝視麻痹，未見眼震及復視。四肢肌力Ⅲ+級，肌張力正常，感覺系統檢查不合作。雙側腹壁反射存在。雙上肢腱反射對稱存在，雙下肢腱反射活躍，雙側Babinski征(-)，雙側Chaddock征(-)。頸抵抗，劾胸距約4橫指，雙側Kernig征(±)，Brudzinski征(-)。實驗室檢查：腫瘤四項、甲狀腺功能、肝功能、腎功能、電解質、心功能、血脂、風濕四項正常。抗核抗體(ANA)譜(2015-11-27)：ANA S型1∶100陽性，抗Ro-52抗體陽性，其余陰性。免疫功能六項：IgG 7.06 g/L， IgA 1.03 g/L，IgM 1.30 g/L，C3 0.88 g/L，C4 0.22 g/L，C反應蛋白(散射比濁)9.66 mg/L。腰穿CSF檢查(2015-11-30)壓力240 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，潘氏球蛋白定性實驗陽性，紅細胞計數1.00×106/L，白細胞計數41×106/L，中性粒細胞20%，淋巴細胞80%，氯119.9 mmol/L，葡萄糖5.28 mmol/L，蛋白125.35 mg/L，細菌培養、病毒檢測未見異常。CSF自身免疫性腦炎抗體：GABAB受體抗體陽性(，1∶10)。3 h視頻EEG(2015-11-29)示雙側大腦半球大量慢波，右顳區見少量尖波、尖慢波。頭顱MRI平掃(圖1)示雙側顳葉內側海馬區對稱片狀稍長T1、稍長T2信號，T2Flair高信號，DWI稍高信號；增強示雙側海馬區異常信號區未見明確異常強化。胸部、腹部及骨盆CT平掃(2015-12-07)示雙肺下葉少許炎癥；雙腎囊腫；肝、膽、胰、脾未見異常。診斷：抗GABAB受體腦炎，癥狀性癲癇，強直-陣攣發作，癲癇持續狀態。入院后予以阿昔洛韋抗病毒，地西泮、苯巴比妥、奧卡西平抗癲癇，預防感染及對癥支持治療。入院第2 d患者病情好轉，未見抽搐發作，但仍呈嗜睡狀態。入院第4 d意識模糊，定向力障礙，答非所問，胡言亂語，睡眠顛倒，予以奧氮平控制精神癥狀。入院第5 d停用阿昔洛韋，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0 g使用5 d、0.5 g使用3 d、0.25 g使用3 d、0.125 g使用3 d沖擊治療。治療3周后患者神志清楚，言語流利，可自行進食、喝水，認識家人及說出自己的名字、住址，但計算力、時間及空間下降；MMSE 13分，好轉出院。帶藥醋酸潑尼松片繼續維持治療，門診隨診。

圖1 頭顱MRI平掃示雙側顳葉內側海馬區對稱片狀T2 Flair相高信號，DWI稍高信號(箭頭所指)，無增強效應

2 討論

抗GABAB受體腦炎是2009年開始逐漸才被認識的一種神經元表面抗體相關的邊緣性腦炎，其發病機制是自身免疫學抗體的存在干擾神經元表面GABAB受體的功能和結構。GABAB受體缺失或缺損會導致癲癇[1]及近記憶力喪失、精神癥狀、性格改變等癥狀，其癲癇發作大多數為強直-陣攣發作或癲癇持續狀態。約50%患者在病程中有發熱，少數出現自主神經功能障礙、急性心力衰竭[2]。近幾年發現，GABAB受體抗體與小細胞肺癌(SCLC)合并邊緣性腦炎密切相關，約60%的患者在診斷抗GABAB受體腦炎過程中發現存在原發腫瘤[3]，大多數為SCLC。Lancaster等[4]發現，近半數(37/63)抗GABAB受體腦炎患者在后續治療中發現腫瘤原發灶，其中33例經病理證實為SCLC。張海寧等[5]報道的5例抗GABAB受體腦炎患者中2例為肺癌，病理診斷為SCLC。本例以強直-陣攣發作為首發癥狀，并出現意識障礙及認知功能障礙，臨床癥狀符合抗GABAB受體腦炎表現特征。患者肺部、腹部及盆腔CT等檢查未見原發腫瘤，有長期吸煙史，需長期隨訪重點篩查SCLC。

抗GABAB受體腦炎血清學檢查無特異性改變。本例患者ANA譜中ANA、抗Ro-52抗體陽性，未見相關報道。其ANA譜自身抗體是否表明存在隱匿性風濕免疫性疾病，有待臨床病例進一步觀察。但查閱文獻發現張麗娜等[6]報道1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體腦炎中檢測出ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52抗體陽性。CSF常規與生化檢查可有炎性改變，但自身免疫腦炎抗體陽性則為特異性指標，CSF中檢測出GABAB受體抗體陽性即可診斷為抗GABAB受體腦炎。多數患者EEG可見廣泛輕度異常，以額顳葉為主，通常無特異性。影像學改變更明顯，頭顱MRI檢查在在腦炎的鑒別診斷中具有很有價值，特別是在邊緣性腦炎的患者中。約66%的患者頭顱MRI檢查Flair相常表現為單側或雙側的顳葉內側、海馬等部位對稱或不對稱性異常高信號[4]，但移植后急性邊緣性腦炎與人皰疹病毒6型腦炎、神經梅毒也有類似表現[7]，需警惕鑒別。本例患者較為典型，其CSF GABAB受體抗體陽性，EEG及頭顱MRI均異常改變，其診斷抗GABAB受體腦炎明確。

抗GABAB受體腦炎治療有原發腫瘤的患者以腫瘤治療為主，而非腫瘤患者的治療以臨床免疫調節或免疫抑制治療，即多以糖皮質激素、免疫球蛋白及血漿置換治療為主，預后良好。雖然GABAB受體腦炎并非由病毒直接感染CNS，但大多數患者存在病毒感染前驅誘發因素，抗病毒治療有益于清除病毒感染誘發的自身免疫反應，對病情控制有益。本例入院后立即予以阿昔洛韋抗病毒，待CSF檢查明確抗GABAB受體腦炎后停用抗病毒藥物，開始使用大劑量甲強龍沖擊后改口服潑尼松龍片等糖皮質激素沖擊治療效果較明顯。

抗GABAB受體腦炎是一種自身免疫性疾病，且能用血清學方法診斷明確診斷，早期對免疫治療效果相對良好。因此，早期診斷至關重要。本病例提示對臨床上有癥狀性癲癇、腦炎癥狀或(和)存在意識狀態改變、認知功能障礙的患者，應考慮到抗GABAB受體腦炎等自身免疫性腦炎可能，并行血清或CSF自身免疫腦炎抗體檢查以盡快明確診斷。在未明確診斷的情況下，先給予抗病毒治療，一經診斷為抗GABAB受體腦炎，立即予大劑量糖皮質激素沖擊治療，同時行腫瘤標志物、肺部CT和腹部、盆腔CT或PET/CT等相關檢查篩查原發腫瘤，特別注意篩查SCLC，并需定期復查、隨診。

[1]Bernhard B, Klemens K, Johannes M, et al. Molecular structure and physiological functions of GABAb receptors[J]. Physiol Rev, 2004, 84: 835.

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[3]Jeffery OJ, Lennon VA, Pittock SJ, et al. GABAB receptor autoantibody frequency in service serologic evaluation[J]. Neurology, 2013, 81: 882.

[4]Lancaster E, Lai M, Peng X, et al. Antibodies to the GABA(B) receptor in limbic encephalitis with seizures: case series and characterisation of the antigen[J]. Lancet Neurol, 2010, 9: 67.

[5]張海寧，曹杰，楊宇，等.抗GABABR腦炎5例病歷例報告及文獻復習[J].中風與神經疾病雜志，2015，9：788.

[6]張麗娜，趙俊麗，安中平.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎合并多個自身抗體陽性一例[J].中華神經科雜志，2014，47：140.

[7]Armangue T, Leypoldt F, Dalmau J. Autoimmune encephalitis as differential diagnosis of infectious encephalitis[J]. Curr Opin Neurol, 2014, 27: 361.

337000江西省萍鄉市湘東區人民醫院內一科(賴建榮)；南昌大學第二附屬醫院神經內科(唐震宇)

R512.3

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1004-1648(2017)04-0319-02

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2016-07-21)