1例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后血小板減少的病例分析

李潔璇

【摘要】 1例57歲男性患者， 因缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛入院第2天接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）， 期間給予抗血小板及抗凝藥物阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班及肝素等， 術(shù)后4 h患者血小板計數(shù)減少， 入院第3天血小板計數(shù)恢復(fù)正常。分析認(rèn)為患者血小板減少很可能與肝素應(yīng)用有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；血小板減少；肝素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.091

接受PCI的患者多需接受多種抗血小板及抗凝藥物治療， 其中部分藥物可能對血小板數(shù)量產(chǎn)生影響， 繼而發(fā)生出血等不良反應(yīng)。圍術(shù)期出血是引發(fā)死亡及其他嚴(yán)重不良事件的主要危險因素。大出血（包括腦出血）可能直接導(dǎo)致死亡， 出血后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件乃至死亡[1]。現(xiàn)就1例PCI術(shù)后血小板減少的病例進(jìn)行分析， 總結(jié)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者， 男， 57歲， 主因“陣發(fā)性胸骨后疼痛1年余， 加重10 d”收入院。該患者緣于1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛， 性質(zhì)為悶痛， 與呼吸及體位無關(guān)， 無放散， 持續(xù)約1～2 min， 休息后可緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)， 疼痛程度及性質(zhì)同前。11個月前， 胸痛程度較前明顯加重， 行相關(guān)檢查后診斷為缺血性心臟病， 給予系統(tǒng)內(nèi)科治療及PCI術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。10 d前患者癥狀加重。入院查體血壓130/80 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 心濁音界無擴大， 心率72次/min， 節(jié)律規(guī)整， 心音正常， 主動脈瓣第2心音（A2）>肺動脈瓣第2心音（P2）， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 無額外心音及心包摩擦音。診斷為缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后、心功能Ⅰ級。治療經(jīng)過：患者入院后給予阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、琥珀酸美托洛爾抗心絞痛、瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊及其他支持治療。患者入院當(dāng)日血常規(guī)檢測血小板計數(shù)104.0×109/L。入院第2天行冠狀動脈造影， 左主干未見明顯狹窄， 前降支中段約50%狹窄。回旋支大致正常， 右冠狀動脈中段原支架內(nèi)約90%左右狹窄；右冠狀動脈行PCI置入支架1枚。PCI術(shù)中給予肝素鈉12500 U， 術(shù)后給予替羅非班12.5 mg加0.9%氯化鈉200 ml， 12 ml/h泵注。術(shù)后4 h患者牙齦出血， 復(fù)查血常規(guī)血小板計數(shù)87.0×109/L↓，

停止泵注替羅非班。術(shù)后6 h患者牙齦無出血現(xiàn)象， 給予替羅非班6 ml/h繼續(xù)泵注。入院第3天復(fù)查血常規(guī)， 血小板計數(shù)102.0×109/L。

2 討論

本患者PCI術(shù)后出現(xiàn)血小板計數(shù)降低， 文獻(xiàn)報道影響血小板計數(shù)的因素包括生理因素、病理性因素、治療用藥、實驗室檢測方法學(xué)、采血方法等[2]。現(xiàn)臨床藥師對本患者所涉及藥物對血小板計數(shù)的影響進(jìn)行分析如下。

2. 1 雙聯(lián)抗血小板治療對血小板的影響 患者11個月前行PCI術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林及氯吡格雷， 本次入院繼續(xù)服用。有報道病例短期小劑量服用阿司匹林導(dǎo)致血小板明顯減少[3]；長期服用者亦有報道， 且其機制可能與免疫抑制或藥物對血小板的毒副反應(yīng)有關(guān)， 而與服藥時間及劑量相關(guān)性不大[4]。查閱文獻(xiàn)也可見急性心肌梗死患者服用氯吡格雷致血小板減少[5]。但本患者長期服用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板， 入院當(dāng)日血常規(guī)檢測血小板計數(shù)正常。臨床藥師考慮以上藥物導(dǎo)致本患者血小板計數(shù)降低可能較小。

2. 2 替羅非班影響 替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑， 具有強力的抗血小板作用。文獻(xiàn)報道PCI術(shù)后應(yīng)用替羅非班致嚴(yán)重血小板減少， 血小板可降低至<10×109/L[6， 7]。替羅非班可導(dǎo)致嚴(yán)重的血小板減少， 總發(fā)生率1%～5%， 發(fā)生時間多在2～24 h[8]。本患者術(shù)后4 h血常規(guī)檢測既發(fā)現(xiàn)血小板降低， 發(fā)生時間符合。患者暫停泵注替羅非班至牙齦無出血后繼續(xù)泵注但采取較低劑量， 患者血小板于術(shù)后第 2日恢復(fù)正常。患者血小板減少程度較輕且重新給予替羅非班未造成血小板計數(shù)再次降低， 考慮替羅非班致本患者血小板水平減少的可能較小。

2. 3 肝素影響 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）為藥物相關(guān)性免疫介導(dǎo)的血小板減少的常見原因[2]。接受足量肝素治療者出現(xiàn)HIT的比率為30%， 即使僅接觸小劑量肝素， 也可能出現(xiàn)HIT。HIT多發(fā)生于普通混合型肝素， 而分子量<7000的低分子量肝素可顯著降低HIT發(fā)生率[9]。HIT-Ⅰ型通常發(fā)生于肝素治療24 h內(nèi)并于24～48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)[10]， 血小板計數(shù)輕度降低。中老年較年輕人群更易發(fā)生HIT[11]。本患者為老年患者， PCI術(shù)中采用肝素鈉抗凝， 術(shù)后4 h發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)減少約16%， 術(shù)后第2日恢復(fù)正常， 事件發(fā)生時間及程度符合。臨床藥師認(rèn)為肝素的使用有較大可能為血小板減少的原因。

本患者血小板計數(shù)變化很可能與應(yīng)用肝素有關(guān)。但應(yīng)注意行PCI術(shù)的患者多數(shù)需要服用阿司匹林及氯吡格雷、術(shù)后亦推薦給予小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑， 以上抗血小板、抗凝藥物對血小板均可能存在影響。臨床藥師認(rèn)為在不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死患者的治療中， 應(yīng)用藥物時應(yīng)注意監(jiān)測患者血常規(guī)變化， 關(guān)注患者出血傾向。根據(jù)指南， 出血的預(yù)防措施包括所有患者 PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風(fēng)險；建議采用橈動脈路徑對出血風(fēng)險高的患者圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較小的抗栓藥物；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測活化凝血時間（ACT）以避免過度抗凝等。出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物， 需權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險進(jìn)行個體化評價[1]。另外， 應(yīng)加強患者教育， 提醒患者如發(fā)現(xiàn)早期出血癥狀立即告知醫(yī)生。及時發(fā)現(xiàn)藥物對患者血小板的影響， 才能盡早采取停藥等措施干預(yù)降低血小板減少幅度。

參考文獻(xiàn)endprint

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[收稿日期：2017-05-24]endprint