結合《傷寒論》探討“通陽不在溫而在利小便”

劉濤 張毅 李娟 李金田 余森豪 賴乾 曾啟宇

摘要：本文結合《傷寒論》中陰陽的具體含義作了初步分析、整理、歸納，認為《傷寒論》中陽的含義包含津液。葉天士“通陽不在溫而在利小便”正是得自仲景之法，而更適宜應用于濕熱證，體現了葉氏師古而不泥古、遵經方之法、靈活化裁的思想，為學習并靈活運用經方思想提供借鑒。

關鍵詞：通陽；利小便；津液；傷寒論

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.027

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）09-0106-02

Discussion on “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” Combined with Shang Han Lun LIU Tao， ZHANG Yi， LI Juan， LI Jin-tian， YU Sen-hao， LAI Qian， ZENG Qi-yu （Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Abstract： This article analyzed， organizde， and summarized the specific meaning of yin and yang in Shang Han Lun， holding the idea that Zhongyang in Shang Han Lun contains fluid. YE Tian-shis “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” is derived from Zhong jing method， and is more suitable to be used in damp-heat syndromes， reflecting that YE Tian-shi is not confined to traditional methods， but follows traditional prescriptions and flexible thoughts， which provides references for learning and flexibly applying prescription ideas.

Key words： Tong Yang； Li Xiao Bian； fluid； Shang Han Lun

《外感溫熱篇》“通陽不在溫而在利小便”是葉天士治療外感濕熱病的基本原則。后世醫家常拘泥于溫病學體系，將其理解為治療濕溫不可溫補而在于溫通陽氣以利小便。殊不知，葉天士不僅以溫病見長，且對仲景學說見解深刻，更對傷寒之理法研究有極高深的造詣。他結合臨床實際，獨辟蹊徑地研究《傷寒論》的理法方證，謹遵傷寒之要旨，秉承辨證論治的主導思想，在用藥上寒溫匯通，靈活化裁經方以指導臨床辨治，使之能更有效適用于當時的各類病癥。細讀《臨證指南醫案》，可以體會出葉天士對仲景之法體悟之深，即認為“仲景一方即為一法，有是證用是法，靈活加減，臨證應變無窮”。后世大都認為溫病的治療為辛甘咸寒以解表固護陰液，而傷寒則為辛溫發散以發汗解表，以致形成了葉氏之學與仲景之學是無法融合的2個體系這樣的偏見。筆者認為，一味從溫病學體系研究，似乎難以全面探析葉氏思想，故試從《傷寒論》體系淺析如下。

1 《傷寒論》中陽與津液

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第245條：“脈陽

基金項目：甘肅省重點中醫藥科研課題（GZK-2009-9）

通訊作者：李金田，E-mail：ljt@gszy.edu.cn

微而汗出者，為自和也。汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。”這里的“陽絕于里”指津液竭絕于里，確切說，陽即津。若以津液分陰陽，則津為陽，液為陰。因汗屬津為陽，發汗太過，亡津即為亡陽。由于津液皆源于脾胃生化，且可轉化互補，亡津必導致亡液，故仲景曰：“為陽絕于里，亡津液。”本條“太過者，為陽絕于里，亡津液”已明確陽絕于里為亡津液。故發汗太過，最容易耗傷津液，其最終結果必然使陽（津液）大虧并亡絕于里，腸道無水液滋潤，使水少舟停，故大便秘結不通。如喻嘉言曰：“陽絕，即亡津液之互辭。張仲景每于亡津液者，悉名無陽。本文陽絕于里，亡津液，大便因硬，甚明。”

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第46條：“太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目暝，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。”這里的陽氣重，張志聰認為是“太陽合并于三陽……陽熱盛”。若是熱證，應用白虎或承氣清熱，怎么還能用辛溫的麻黃湯發汗？此說顯然不妥。實際在經方體系中，陽氣不僅指陽熱，這里指津液，概含津液日久不化郁阻而致的水濕、水飲、瘀血等。太陽病之所以出現鼻衄，是因為日久不得汗出，津液（陽氣）過多、過重郁積于體表的緣故。津血同源，津郁不得外發，正氣抗邪，以血代受之，血欲透邪，故從皮膚黏膜薄弱處透出。此外，《傷寒論》中的陽可理解為津液的意思還有很多。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第27條“此無陽也”第30條中“亡陽故也”，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第246條“其陽則絕”等。至此也就明了經方大家陳修園所說，整個傷寒論其實就講了6個字“保胃氣，存津液”[1]。只有人體胃氣充盛，化源充足，體內津液充沛且調暢，人體才能強盛而不病。《傷寒論》所述“陽氣”“陽”亦指津液，是仲景學說中的獨特現象，值得深入分析和探討。

2 通陽并非溫陽

葉氏之“通陽不在溫而在利小便”，其通陽就是指通調體內的津液。溫為熱，濕邪為津聚之態，濕熱互結，其性黏膩而難解，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混，遂成濕熱膠著、滯而不通狀態，濕熱膠著之勢不開，則熱無以達，濕無從泄。欲開濕熱膠著之勢，必求之于通法。高士宗曰：“通之之法，各有不同……若必以下泄為通，則妄矣。”因此，“利小便”以恢復人體氣化功能也是通法[2]。《素問·至真要大論篇》有“必伏其所主，而先其所因”，濕溫之證，其邪為濕熱，清陽為之蒙蔽，進而濕熱膠結氤氳。熱為無形之邪，濕屬有形之邪，無形之熱依憑有形之濕，二邪相合，互為依仗，病勢纏綿，除之頗為不易。治療關鍵在于祛濕，濕邪一去，則熱無所依而自消。虞摶認為“治濕不利小便，非其治也”，故欲祛濕熱必先治濕，欲治濕邪必利小便[3]。仲景深得治濕之要旨，擬五苓散方用于治療膀胱氣化不利之下焦蓄水證、茯苓甘草湯治療中焦蓄水之水逆證，又制苓桂術甘湯治療痰飲一證。諸方皆以茯苓、豬苓、白術、澤瀉等利小便，導水濕之邪從小便出，以通陽氣，其中五苓散與苓桂術甘湯方雖用桂枝，但其意不在溫補，而在溫通以助氣化，增強通利小便、滲泄水濕之力。可見，通利小便以為通陽之法實源之于《內經》之理，而由仲景開其先河也。

葉氏精通仲景學說，深諳經方之理，鑒于濕溫證與傷寒不同，據“用熱遠熱”原則，如以溫除濕熱，恐有助邪熱之虞；以寒涼清濕熱，又恐有冰伏濕邪之弊，故葉氏治濕溫之證，不以溫助熱，亦不以寒助濕，適時選用甘淡滲濕之劑，通利小便，分化彌漫于三焦的濕熱之邪，使濕從膀胱而去，重濁黏滯之濕邪既消，則無形之熱邪無所依附而自透，濕熱俱清，則津液運行恢復正常，陽氣得以調暢。由此可見，葉氏利小便以通陽取法于仲景而有所發揮。其多用“蘆根、滑石之流”，甘淡滲利，使濕去熱透，津液得通，氣化得暢，則陽氣自通，濕熱得以解除。師古而不泥古，遵經方之法加以靈活化裁，實為活用經方理法之典范。同時，溫陽與通陽又有根本性的區別，溫陽在于用溫補之法以增強身體正氣，通陽則是要疏通體內水道，使三焦元真得以通暢。其后吳鞠通宗葉氏之要意，整理出三仁湯、宣清導濁湯等名方，也是葉氏“通陽不在溫，而在利小便”法最好的發展和指導臨床的重要體現。

3 通陽利小便法的應用

“通陽利小便”法源于仲景，《金匱要略》有以淡滲通陽的茯苓澤瀉湯利小便，祛除水飲，通陽氣、暢氣機而治冒眩；五苓散通過化氣行水而達到溫陽利水、通利膀胱氣化的作用，膀胱氣化恢復，則小便自利，水腫得消。葉氏精究仲景學術之要，靈活化裁經方并結合當時當地的實際，針對外感熱病中的濕溫病，明確提出了“通陽不在溫而在利小便”的治法，此法用于濕溫證尤為適宜。所謂方有千變，然其法一也，“通陽不在溫而在利小便”雖為葉氏為外感熱病中的濕溫病而設，但其適用范圍絕不限于此，臨床見津液蓄積郁阻之證，不論夾雜皆可應用，如連樸飲、三仁湯應用于脾胃濕熱，龍膽瀉肝湯用于肝膽濕熱等皆屬此類。利小便通陽，重在通暢水道，使津液和調，則五臟元真通暢，進而達到祛病目的。正如葉天士所言：“通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。”利小便通陽的使用也要具體結合兼夾證，在組方配伍上有所不同，如熱重者可稍加苦寒，氣滯者可稍佐行氣，有瘀血者輔以化瘀。實與仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想有異曲同工之妙。

4 結語

葉天士“通陽不在溫而在利小便”導源于仲景淡滲之法。以利小便的方法疏通陽氣（津液），津液疏通暢達則五臟元真通暢，陽氣自通。葉天士結合臨床實際，針對溫熱病濕熱證而設“通陽不在溫而在利小便”之法，充分體現了葉氏師古而不泥古，靈活應用經方之法的思想。同時也不斷鞭策我們更加深入探索《傷寒論》的學術思想，并結合實際，為臨床診治開拓思路，從而更好發揮仲景學術思想的巨大潛力和價值。

參考文獻：

[1] 劉玉良.淺論運用陰陽對應性思維研讀《傷寒論》[J].中醫雜志，2012， 53（1）：12-15.

[2] 王邦才.通法發微[J].中國醫藥學報，2003，18（3）：157-159.

[3] 劉仲書，付麗媛，蘇垠旭，等.對“通陽不在溫，而在利小便”的思考[J].中醫雜志，2016，57（11）：982-983.

（收稿日期：2016-09-08；編輯：梅智勝）