3D-MR重建技術下經皮椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥

蘇國義 李永津 陳博來 杜炎鑫

3D-MR重建技術下經皮椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥

蘇國義 李永津 陳博來 杜炎鑫

目的 探討3D-MR重建技術下經皮椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 選擇采用3D-MR重建技術下經皮椎間孔鏡手術治療的極外側型腰椎間盤突出癥患者25例，其中男17例，女8例，年齡31～63（41±9.5）歲，根據患者術前冠狀面3D-MR（Hasttes TII序列）掃描三維圖像重建，評估三維分區(qū)、突出物形態(tài)，對突出物與神經根的位置關系進行分類，設計穿刺的方向、角度以及術中通道成形、減壓探查范圍；運用經皮椎間孔鏡手術治療所有患者。術前、術后1周和末次隨訪采用視覺模擬評分法（VAS）分別評估腿痛和腰痛療效情況，采用腰椎JOA評分量表進行腰椎功能療效評分，采用改良的MacNab評價標準評價療效。結果 所有患者均隨訪15～21（18±4.3）個月。術后1周和末次隨訪VAS腰痛評分、VAS腿痛評分和腰椎JOA評分與術前比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。所有患者均未出現感染、神經損傷等不良事件。2例患者術后神經支配區(qū)感覺過敏、疼痛反復，復查見神經、神經節(jié)水腫，未見椎間盤殘留，藥物控制后癥狀減輕。結論 采用3D-MR重建技術，基于解剖形態(tài)的基礎上做好術前設計；在了解突出物與神經根、椎間孔的三維定位、毗鄰關系基礎上靶向穿刺，能定向探查摘除突出髓核，減少髓核的遺漏，3D-MR的應用能有效提高經皮椎間孔鏡手術成功率。

極外側型腰椎間盤突出癥 經皮椎間孔鏡治療 3D-MR

極外側型腰椎間盤突出癥約占腰椎間盤突出癥的3.8%～11.7%[1]，其出現神經損害的比例較高，預后較差。隨著脊柱微創(chuàng)孔鏡技術的發(fā)展，經皮椎間孔鏡手術成為治療極外側型腰椎間盤突出癥的最佳選擇，但由于其手術操作的特殊性，出現神經損害、椎間盤殘留的可能性較大。筆者收集2014年7月至2015年3月廣東省中醫(yī)院采用3D-MR重建技術下經皮椎間孔鏡手術治療的極外側型腰椎間盤突出癥25例，對其臨床效果進行了總結分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者25例，男17例，女8例；年齡31～63（41±9.5）歲；L3/4節(jié)段9例，L4/5節(jié)段14例，L5/S1突出2例。3例伴退變性側彎，慢性腰痛病史；18例急性進展加重，上位根癥狀嚴重；2例有輕度不穩(wěn)，無滑脫；1例伴有足下垂，伴下肢感覺、肌力減退。

1.2 方法 所有患者術前均行腰椎X線片、CT、MR等影像學檢查，均具有明確手術指征。

1.2.1 3D-MR掃描重建 對患者行腰椎MR T1、T2檢查加冠狀面3D-MR（Hasttes TII序列）掃描，使用SIMENS 3.0T，SPINE相控陣線圈掃描，西門子圖像處理軟件對所得數據進行后處理；對所得的圖像在SIMENS工作站行三維圖像重建，進一步三維旋轉評估，截取正位圖、后前位圖、突出側斜位圖和T2橫斷面作為術前設計參考，見圖1。

1.2.2 術前設計 25例患者均采用內鏡手術治療。按照突出髓核所在位置分為：Ⅰ型（椎間孔內）突出型7例；Ⅱ型（椎間孔外）突出型9例，包括腋下-腹側型7例、肩上遠外型2例；Ⅲ型混合型9例。根據三維分區(qū)，3D-MR突出物形態(tài)、突出物與神經根的位置關系及骨性結構關系分類采用不同的手術技巧。術前設計見圖2。

1.2.3 手術方式 術前醫(yī)師再次通過影像學資料評估三維分型及術前設計。確認術前設計穿刺靶點：透視下穿刺針進行定位，確定病變的投影位置。透視定位后，造影、染色（碘劑、亞甲藍），如果椎間孔狹窄或孔內外型，行走根、出行根同時壓迫患者則需進行偏心環(huán)鉆椎間孔成型后再植入工作套管。

1.2.4 術后康復 指導患者佩戴腰圍下地行走，床上行腰背肌鍛煉，常規(guī)術后2～3d出院。1個月內避免負重彎腰，嚴格佩帶腰圍1個月。

1.3 臨床效果評價 術前、術后1周和末次隨訪采用視覺模擬評分法（VAS）分別評估腿痛和腰痛療效情況，采用腰椎JOA評分量表進行腰椎功能療效評分。采用改良的MacNab評價標準評價療效，優(yōu)：無痛、運動受限，能參加正常工作和活動；良：偶發(fā)非神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經根受損表現、術后癥狀反復發(fā)作，不得不手術治療。總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數×100%。

圖1 L4/5極外側型腰椎間盤突出3D-M R重建（a：3D-M R正位圖；b.3D-M R后前位圖；c：3D-M R突出傾斜位圖；d：T2橫斷面圖）

圖2 術前設計（a～b：三維圖避開神經設定穿刺靶點，確定頭傾角，此例患者頭傾角為0°合適，即平行于椎間盤穿入；c：橫斷面根據靶點劃出穿刺線以及測量M R上的體表皮膚距離；d：透視下根據測量標識穿刺路線、穿刺點；e～f：按照設定放置管道，按設計好路線逐級置管）

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，手術前后患者VAS疼痛評分和腰椎JOA評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均隨訪15～21（18±4.3）個月。術后1周和末次隨訪VAS腰痛評分、VAS腿痛評分和腰椎JOA評分與術前比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。所有患者均未出現感染、神經損傷等不良事件。2例術后神經支配區(qū)感覺過敏、疼痛反復，復查見神經、神經節(jié)水腫，未見椎間盤殘留，藥物控制后癥狀減輕。基于改良的MacNab評價標準，末次隨訪時優(yōu)18例，良5例，可1例，差1例，總有效率為96.0%。

表1 不同時間點患者V AS疼痛評分和腰椎J OA評分比較

3 討論

3.1 極外側型腰椎間盤突出癥的特殊性與經皮椎間孔鏡技術治療 極外側型腰椎間盤突出癥是特殊類型的椎間盤突出癥，與臨床常見的后外側椎間盤突出位置、病理位置、臨床表現不一樣，定位診斷存在一定困難，遠極外及高位極外容易漏診。此類患者一般疼痛較嚴重，病情較急，手術治療效果明確，但是手術也存在一定的風險[2]。隨著多維CT、MR的普及，極外側型腰椎間盤突出癥的治療方案也在不斷改進。隨著經皮椎間孔鏡技術的發(fā)展，極外側型腰椎間盤突出可以直接在內鏡下摘除，該方法創(chuàng)傷小，能夠保持脊柱結構完整性，臨床治療效果確切。經皮椎間孔鏡技術常見的側路技術主要有YESS（yeung’s endoscopic spine surgery）技術和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術，側方入路直接在內鏡下探查和去除突出游離髓核，進行神經根減壓。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，不同類型的椎間盤突出癥，甚至狹窄、側彎等均可根據患者不同的病理、影像學特點在術前做好設計[3]。Choi等[4]改進了原有的側路內鏡技術，在治療極外側型腰椎間盤突出癥時把穿刺點與中線距離縮小，使工作管道更加垂直，在影像學輔助下進行術前設計，操作范圍擴大，其治療的41例患者中，成功率達92%。但經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，特別是極外側型腰椎間盤突出癥，需要一定的經驗和較好的解剖立體空間感。周躍等[5]指出使用內鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥需要具備良好的局部解剖知識和病理狀態(tài)下的神經間盤結構改變；需重視透視定位確認；術中操作要小心細致，避免損害神經，同時強調嚴格把握手術適應證。

3.2 3D-MR重建技術對經皮椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出的意義 腰椎間盤突出癥的影像區(qū)域定位對于判斷預后和手術治療方法具有重要指導意義。Halldin等[6]基于CT、MR對150例腰椎間盤突出癥手術療效與突出部位的相關性進行研究發(fā)現突出部位與其療效無相關性，但研究未說明突出物與神經的相關位置的關系。胡有谷等[7]區(qū)域定位突出椎間盤，通過分區(qū)多維表達對椎間盤突出物與神經根進行一定的位置關系描述，認為突出物的大小、位置與神經根的關系不同，其臨床癥狀輕重表現也各不相同，這對臨床診療具有一定指導意義。但以上研究均未能實現真正的立體分析，直觀地指導臨床手術。隨著影像技術進展，MR解剖序列能夠較好地顯示神經根的全貌及其不同組織毗鄰關系，甚至能評估病理狀態(tài)下的結構改變。通過軟件的后處理，能對椎間盤的形態(tài)特點、神經根整體形態(tài)、受壓改變，進行術前解剖評價[8]。常規(guī)CT和MR檢查能得到的信息有限，采用3D-MR重建技術對手術的指導更加具有重要意義；特別是極外側型腰椎間盤突出癥，此類型相對于其他類型椎間盤突出，其位置關系及病理特點復雜。Harrington等[9]發(fā)現由于韌帶以及椎間孔骨性結構的限制，局部位置空間有限，孔內外椎間盤突出物越是靠近出口根神經節(jié)，越嚴重，甚至出現嚴重的根性損害。因而極外側型腰椎間盤突出癥由于突出位置可變性較大，臨床癥狀嚴重、復雜，對于內鏡醫(yī)生來講是一個進階手術。而在3D-MR為主的影像重建術前設計指導下，新手或者缺乏經驗的內鏡醫(yī)生能基于模擬三維影像的基礎上進行術前的預判、術前細節(jié)的設計，進而降低神經損傷和手術失敗率。因此3D-MR對于缺乏經驗者來說顯得更加重要。

3.3 極外側型腰椎間盤突出癥的3D-MR改良分型及經皮椎間孔鏡手術技巧 臨床上極外側型腰椎間盤突出癥在經皮內鏡手術時常常會遇到工作管道置管不理想，出現出行根干擾，甚至神經損害。基于此，筆者運用3D-MR重建技術，根據三維分區(qū)、突出物形態(tài)、突出物與神經根的位置關系及骨性結構關系，對既往極外側型腰椎間盤突出癥分型[10]進行改良分類，不同的類型術中采用不同的手術技巧。按照突出髓核所在位置分為：I型（椎間孔內)突出型7例；Ⅱ型（椎間孔外）突出型9例，包括腋下-腹側型7例、肩上遠外型2例；Ⅲ型混合型9例。術前醫(yī)師再次通過影像學資料評估；確認穿刺靶點為：透視下穿刺針進行靶向定位，確定病變的投影位置。透視定位后，盤內注入造影、染色（碘劑、亞甲藍），以極外側突出部位造影劑露出顯影為佳，工作管道下靶向取出突出椎間盤，如果Ⅰ型伴有椎間孔狹窄或Ⅲ型孔內外型，行走根、出行根同時壓迫患者則需進行偏心環(huán)鉆椎間孔成型后再植入工作套管。Ⅱ型（腋下-腹側型）靶向直觀取出椎間盤后要旋轉工作管道至上位根腹側，探查取出殘余間盤，無需進入椎管，此類型突出較大，3D-MR顯示出行根被抬起者，可以采用漂浮管技術來減少對外上方出口根的擠壓，以及神經節(jié)的干擾，減少術后支配區(qū)的感覺異常[11]。Ⅱ型（肩上遠外型）根據三維形態(tài)，穿刺靶向椎間孔背側部位，將出行根背側作為穿刺靶點，此類型由于出行根神經節(jié)受炎癥刺激后耐受壓迫牽拉較差；盡量減少對其干擾；分離要細致，不要過多在神經根周圍操作。神經根周圍使用射頻凝血，避免出血影響術野。此類型穿刺針沿標注斜線穿刺，有出行根刺激癥狀時停止穿刺，出行根肩上突出三維形態(tài)下見部分出行根被抬起，內移；靶點位置改為出行根肩上穿刺直接取肩上椎間盤，此種方法需要小心鏡下是否有節(jié)段動脈。3D-MR可術前設計好穿刺入路，使工作通道準確置入靶向區(qū)域，手術前3D-MR可清晰了解神經根周圍以及與椎間盤的關系；確定安全的靶向區(qū)域。在鏡下根據術前三維重建的預判摘除髓核，對比去除髓核是否與術前判斷一致。術前充分了解神經、椎間盤的三維空間定位很重要[12]。特別是伴有側彎、狹窄患者，解剖結構改變，術前預判相當重要，可以通過術前設計往下方穿刺，往背后側環(huán)鋸成型，避開神經根[13]。本組患者中有多例老年人伴有側彎、狹窄。此類病例的特點是常伴有根管狹窄、退變嚴重，而且突出的髓核組織脆性大，容易出現碎片殘留；所以術前通過3D-MR椎間盤和神經重建，能夠清晰地分辨游離間盤的位置特點、神經與骨性椎間孔的關系[14]。手術時不要急于去髓核，先將突出部位的工作區(qū)域準備好，軟組織成形完成后再取出髓核，最后調整工作管道查看上位跟四周是否殘留，結合三維特點判斷是否取出完整；這樣能夠更好避免神經損害、減少殘留[15]。

綜上所述，運用3D-MR重建技術，術者能夠更好地了解突出椎間盤、神經解剖形態(tài)結構；并在此基礎上設計好手術的方法；同時基于突出物與神經根、椎間孔的三維定位、毗鄰關系，靶向穿刺置管，能夠定向探查摘除突出髓核，減少髓核的遺漏。3D-MR重建技術的應用能有效減低內鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的手術難度，提高經皮椎間孔鏡手術成功率。

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2017-03-08）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-494

510120 廣州中醫(yī)藥大學（蘇國義為在職博士研究生，現在廣東省中醫(yī)院脊柱專科工作）；廣東省中醫(yī)院脊柱專科（李永津、陳博來、杜炎鑫）

李永津，E-mail：l y j2106@126.com