經皮經肝引流救治妊娠膽總管囊腫并急性梗阻性化膿性膽管炎1例報告

蔣金良 張杰 孔超君 賈忠 蔡陽

經皮經肝引流救治妊娠膽總管囊腫并急性梗阻性化膿性膽管炎1例報告

蔣金良 張杰 孔超君 賈忠 蔡陽

患者女性，23歲。孕18+周（G1P0），因“右上腹持續隱痛伴納差10d”于2016年1月26日入院。腹痛以右上腹為主，呈持續性隱痛，疼痛不劇烈，能忍受，無放射痛，無畏寒、發熱，無眼白、皮膚發黃，納差，精神軟，大、小便正常。查體：神志清，痛苦貌，體溫37.4℃，脈搏72次/m i n，呼吸20次/m i n，血壓110/86mm H g，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺無殊，右上腹飽滿，可觸及一光滑包塊，大小約12c m×18c m，觸痛明顯，無反跳痛，無肌衛，M u rp h y征（-），腸鳴音正常，下腹膨隆，宮高約臍下2指，胎心監護提示胎心正常。輔助檢查：入院當天右上腹 B超檢查提示膽總管顯示段呈囊狀擴張，范圍約17.5c m×9.6c m× 11.0c m，囊內透聲差，可見絮狀回聲沉積；宮內孕，單活胎（圖1）。血生化：ALT 60U/L，AST 28U/L，γ-谷氨酰基轉移酶26U/L，TB i l 11.6μm o l/L；血常規 W B C 13.3×109/L，中性粒細胞百分比91.0%，H b 102g/L；尿淀粉酶752U/L。入院后予禁食；羅氏芬針2.0g靜脈滴注，1次/d；硫酸鎂針5.0g靜脈滴注，1次/d；解痙等對癥及補液支持治療。患者于入院后第2天清晨突然出現右中上腹部劇烈脹痛，難忍且進行性加重，面色蒼白，四肢濕冷，伴惡心和嘔吐，嘔吐物為胃內容物。體溫37.6℃，脈搏98～120次/m i n，血壓70～90/40～60mm H g，右上腹可觸及一張力較高的腫塊，約 15c m×20c m，較前明顯增大，拒絕觸碰，局部肌衛明顯，復查血常規：W B C 14.3×109/L，中性粒細胞百分比88.1%，H b 97g/L。考慮膽總管囊腫合并急性梗阻性化膿性膽管炎，因患方保胎愿望強烈，經肝膽外科、消化科、婦產科、放射科、介入超聲科和醫務科等多學科會診后，急診在B超引導下經皮經肝膽總管囊腫引流。操作中，患者仰臥，超聲定位穿刺點于右肝肋間體表，穿刺點局麻后，超聲引導經皮經肝和右肝管，置入6F引流管于膽總管囊腔內，見膿性渾濁液體流出（圖2），同法超聲引導下置入10F引流管于肝腎隱窩腹腔積液處，見淡黃色清亮液體引出，引流管均為上海迪奧生物科技有限公司產品。術后10m i n囊腫引流管引出約1 900m l深褐色渾濁液體，患者腹痛腹脹當即緩解。術后第1天囊腫引流出約3 050m l淡黃色渾濁液體，腹腔引流出200ml淡黃色清亮液體。術后第2天囊腫引流出800m l棕色清亮液體，腹腔引流出10m l液體，性質同前。術后第3天囊腫引流出350m l液體，性質同前；腹腔無明顯液體引流出，此時患者腹痛、腹脹等基本消失。術后第4天復查血常規：W B C 5.1×109/L，中性粒細胞百分比69.0%，H b 97g/L。囊內引流管留置繼續引流，術后第5天腹腔引流管已經連續2d無液體引流出，遂拔除。

由于患方顧慮太多而于引流術后2周引產，引產后2周帶管出院，引產后2個月再次入院行膽總管囊腫切除和膽腸R o u x-en-Y吻合術，術后隨訪5個月，無任何相關并發癥。

圖1 入院經腹B超發現巨大的囊性腫塊，囊內透聲差，可見絮狀回聲沉積

圖2 經腹超聲顯示經皮肝穿刺膽總管囊腫引流和經皮腹腔液體引流在位

討論先天性膽總管囊腫又稱膽總管擴張癥，是以膽總管囊腫或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內膽管擴張為特點的膽道畸形，是最常見的一種先天性異常。一般有腹痛、腹部包塊和黃疸三聯癥，但不一定會全部出現，首次出現癥狀可發生在任何年齡，但在孕婦中十分罕見，對孕婦采取手術的并發癥和胎兒死亡風險均較高[1-2]，所以國內外均建議采取創傷小的囊腫直接穿刺引流或急診T管外引流[3-6]，但囊腫直接穿刺操作要求高且不容易長期留置，相關并發癥也不少見[3，6]。

當妊娠膽總管囊腫并發急性膽管炎時，最大的風險是囊腫自發破裂引起急性腹膜炎或嚴重感染引起休克，最終導致孕婦和胎兒死亡。因此當患者明確診斷并合并囊內感染后應及時處理，為產后采取全切除囊腫和膽腸R o u x-en-Y吻合創造條件。對這類并發嚴重感染和/或合并其他基礎疾病而不能耐受較大手術的孕婦，筆者同國外N a s u等[7]的觀點一樣，積極推薦先采用囊腫經皮經肝外引流，待癥狀控制和孕婦一般情況改善后再在產后行囊腫根治性手術治療。

本文患者為妊娠中期先天性膽總管囊腫合并急性膽管炎，如急診行膽總管囊腫切除和膽腸R o u x-en-Y吻合術，手術創傷和麻醉藥物等的影響可能誘發流產。目前有效的非外科手術引流方法有3種：（1）超聲引導下囊腫直接穿刺引流，但引流后需持續負壓吸引，不僅容易滲漏膽汁，還會給孕婦造成諸多不便。（2）通過內鏡逆行胰膽管造影放置鼻膽管引流，雖然根據2016年歐洲膽石癥臨床實踐指南和妊娠肝病指南，對中晚期妊娠孕婦只要注意胎兒對射線的防護，由有經驗的醫生進行“盲插”和必要的點片以調整引流管的位置是安全可行的，但有些膽總管囊腫下端十分狹窄，此操作并不容易成功。（3）超聲引導下經皮經肝囊腫內置管引流，該方法本院已成功實施3例，與經皮經肝膽囊造瘺類似，主要用于不宜手術的危重患者如老年人和孕婦，實踐證明該方法簡單安全有效，而且便于管理，并發癥少，可長期留置，優于前兩者。

結合文獻和筆者的管理經驗，總結如下：（1）要雙管(囊腔引流管和腹腔引流管）齊下，確保引流徹底，細菌培養應分別進行，這樣更有利于醫生合理選擇抗生素。（2）要注意引流管護理的同時，也要留心由于消化液丟失引發的其他問題，如營養不良、脫水、電解質紊亂等，只有綜合治療并舉，療效方能顯著。（3）帶管回家休養期間，不要夾閉引流管，容易導致膽管炎反復發作，不利于后期手術。（4）加強患者的心理護理和胎兒的監護也很重要，因為所有治療的最終目的是為了保胎，提高醫護人員對孕婦合并先天性膽總管囊腫感染時的急救知識和圍產期引流管的精心護理是做好孕婦心理健康的前提和關鍵。（5）囊腫根治手術避開產褥期和囊腫的炎癥期有利于提高患者的抗感染的能力和減輕手術難度及抗生素對胎兒的影響。

[1]Jia B,Tan L,Jin Z,etal.Duel-stage treatment forb iliarycystswithcho langitisduringp regnancy[J].Pak JMed Sci,2017,33(2):483-48 7.doi:10.12669/p jm s.332.12148.

[2]Panebianco A,Carbotta G,Prestera A,etal.Choledochalcysts in p regnancy Acase reportand literature review[J].Ann ItalChir,2016,87(ePub):p ii:S2239253X 16025238.

[3]Koh K S,Bickle I,Mathew V V,et al. Choledochalcystin p regnancy[J].Ma lays Fam Physician,2016,11(2-3):27-29.

[4]Chan KW,Lee KH,TsuiSY,etal.Laparoscop icmanagem ento fantenatally detec ted cho ledochal cyst:a 10 year review [J].Surg Endosc,2016,30(12):5494-5499.doi:10.1007/s00464-016-4912-z.

[5]Singh H,Gup ta R,DhaliwalL,etal.Spontaneous choledochal cyst perfor ation in p regnancy with co-existent chronic pan-creatitis[J].BMJ Case Rep,2014, 2014:p ii:bcr2014207183.doi:10.1136/ bcr2014-207183.

[6]Stringer M D.Laparoscop ic m anagem ent of cho ledochal cysts:is a keyhole view m issing the big p icture?[J].Ped iatr Surg Int,2017,33(6):651-655.doi:10. 1007/s00383-017-4089-0.

[7]Nasu K,Matsuki S,Kawano Y,et al. Choledochal cyst d iagnosed and conservatively treated during p regnancy[J]. Am JPerinatol,2004,21(8):463-468.doi: 10.1055/s-2004-835963.

2016-11-26）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 16.2016-1969

310006 杭州市第一人民醫院、南京醫科大學附屬杭州醫院肝膽外科（蔣金良、賈忠、蔡陽，蔣金良現在杭州市余杭區第三人民醫院普外科工作），神經外科（張杰）；浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（孔超君）

賈忠，E-mail：jia zh on g20058 @h o t ma i l.co m