氨甲環酸應用于股骨轉子間骨折的有效性和安全性分析

王小軍 陳永華 程昊 張占豐 林清宇

氨甲環酸應用于股骨轉子間骨折的有效性和安全性分析

王小軍 陳永華 程昊 張占豐 林清宇

目的 探討股骨轉子間骨折術中應用氨甲環酸對圍術期總失血量和輸血率的影響，評估氨甲環酸臨床應用的有效性和安全性。方法 選擇接受股骨近端防旋髓內釘（PFNA）手術治療的股骨轉子間骨折患者70例，采用信封抽簽法隨機分為氨甲環酸組35例和對照組35例，術前所有患者行血常規、凝血功能、雙下肢靜脈彩超等檢查，氨甲環酸組術中將1g氨甲環酸加入100m l0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，對照組用等量的0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。分別記錄術中失血量、術后引流量及術后1、3d的血常規，并記錄患者紅細胞比容（HCT）和Hb水平，定期復查患者雙下肢靜脈彩超，根據公式計算兩組患者住院期間的血容量、隱性失血量和總失血量等指標，記錄患者住院期間及術后3個月內的病死率和血栓栓塞事件發生率。 結果 氨甲環酸組術后1、3d Hb和HCT均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；氨甲環酸組患者總失血量、術后引流量和隱性失血量均少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。氨甲環酸組輸血率為37.1%，低于對照組的62.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組輸血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者住院期間及術后3個月的血栓栓塞事件發生率和病死率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 結論 股骨轉子間骨折術中應用氨甲環酸可以減少患者圍術期失血量和輸血率，且不增加血栓栓塞事件發生風險，但臨床應用仍需謹慎選擇適應證。

氨甲環酸 股骨轉子間骨折 失血量 股骨近端防旋髓內釘 輸血率

股骨轉子間骨折因伴隨嚴重的并發癥和較高的病死率已成為老年人群健康的重要威脅。據統計，髖部骨折的患者圍術期的失血量可達到1 500ml，股骨轉子間骨折作為髖部囊外骨折，圍術期總失血量更大[1]。圍術期大量失血增加了患者的輸血率，而圍術期輸血增加了感染風險和靜脈血栓栓塞事件發生率[2]。Williams-Johnson等[3]研究證實應用氨甲環酸可以降低嚴重出血創傷患者的病死率、血栓栓塞事件發生率和輸血率。Raksakietisak等[4]和Huang等[5]研究已證實了氨甲環酸在髖膝關節置換和脊柱手術中減少失血量的有效性和安全性。Duncan等[6]研究證實了氨甲環酸應用于髖膝關節置換不會增加患者血栓栓塞事件的風險。本研究旨在探討股骨轉子間骨折術中應用1g氨甲環酸能否降低患者的總失血量和輸血率，評估氨甲環酸臨床應用的有效性和安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年6月至2016年3月在湖州市第一人民醫院骨科和湖州市中醫院骨傷科行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術治療的股骨轉子間骨折患者70例，其中湖州市第一人民醫院47例，湖州市中醫院23例。采用信封抽簽法隨機分為氨甲環酸組和對照組各35例，兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：年齡＞18歲，急性不穩定的股骨轉子間骨折，接受PFNA治療。排除標準：入院前服用抗凝藥物或凝血障礙者，術前彩超發現下肢深靜脈血栓或有下肢深靜脈血栓病史者，合并其他部位骨折或病理性骨折者。本研究經醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 圍術期處理方案 所有患者均采用閉合復位PFNA內固定，均由同1位醫師完成手術，麻醉均為全麻?；颊哐雠P于牽引床上，C型臂X線機透視下閉合復位滿意后，在大轉子近端作3cm小切口，C型臂X線機透視下插入導針。擴髓前，氨甲環酸組將1g氨甲環酸（力達非，山東瑞陽制藥有限公司，0.5g）加入100ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，對照組用等量的0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。沿導針行近端擴髓，然后置入PFNA主釘，C型臂X線機透視下打入螺旋刀片，遠端鎖入1枚靜態鎖釘。術中放置引流。記錄術中失血量，包括吸引器內血量、紗布稱重計算的血量。術后輸血標準：Hb＜80g/L或有明顯貧血癥狀，輸血糾正至100g/L以上。計算時輸注的紅細胞1U等同于200ml血液。術前、術后應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，術前12h停止使用，術后12h繼續抗凝。出院后要求患者繼續口服阿司匹林腸溶片100mg，2次/d，至術后35d，預防深靜脈血栓形成。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄所有患者的一般信息，包括：性別、年齡、身高、體重、骨折分型、手術時間；記錄所有患者術前血容量和凝血功能，包括血漿凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原。術前，術后1、3d行血常規檢查，記錄患者的紅細胞比容（HCT）和Hb。通過Nadler公式[7]計算圍術期失血量。血容量即全身有效循環血量，包括血漿容量和紅細胞容量。女性患者血容量（L）=身高（m）3×0.356＋體重（kg）× 0.033+0.183；男性患者血容量（L）=身高（m）3×0.356＋體重（kg）×0.032+0.604；總紅細胞丟失量（g）=血容量（L）×[入院紅細胞濃度（g/L）－出院前紅細胞濃度（g/L）]＋輸入紅細胞量；總失血量（ml）=總紅細胞丟失量（g）/入院紅細胞濃度（g/L）×1 000。顯性失血量為術中失血量＋引流量。圍術期總失血量=顯性失血量+隱性失血量。所有患者術前、術后5d行雙下肢靜脈彩超檢查，術后1、3個月定期復查雙下肢靜脈彩超。記錄患者住院期間及術后3個月內的病死率和血栓栓塞事件發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；術前，術后1、3d的Hb與HCT比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后Hb和HCT變化的比較 兩組患者術后3d Hb和HCT均低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術前Hb和HCT比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但氨甲環酸組術后1、3d Hb和HCT均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后H b與H C T變化的比較

2.2 兩組患者失血量和輸血量的比較 氨甲環酸組患者總失血量、術后引流量和隱性失血量均少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。氨甲環酸組患者術后輸血率為37.1%（13/35），對照組患者為62.9%（22/35），兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.620，P＜0.01）；但兩組輸血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者病死率和血栓栓塞事件發生率的比較氨甲環酸組患者病死率為2.9%（1/35），對照組為5.7%（2/35），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.384，P＞0.05）。氨甲環酸組患者血栓栓塞事件發生率為8.6%（3/ 35），對照組為5.7%（2/35），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.215，P＞0.05），血栓栓塞患者經系統治療后好轉。

3 討論

股骨轉子間骨折患者年齡較大，且往往合并多種內科疾病，嚴重的骨質疏松和低營養狀態增加了出血風險和圍術期并發癥的發生率。氨甲環酸應用于無心血管疾病患者的療效和安全性已經被臨床研究證實，但是在嚴重心血管疾病患者中的應用是否同樣有效卻存在爭議[8-9]。由于缺乏氨甲環酸應用于骨折的臨床研究以及國內對抗凝的高度重視，因此本研究只納入了無心血管疾病的患者作為研究對象?？紤]到股骨轉子間骨折術后24h患者處于高凝狀態，本研究只選擇在術中應用1g氨甲環酸靜脈滴注。

表3 兩組患者失血量和輸血量的比較（m l）

Tengberg等[10]研究發現，患者術前靜脈滴注氨甲環酸1g（加入250m l0.9%氯化鈉溶液中），術后24h內再靜脈滴注氨甲環酸3g（加入1 000ml 0.9%氯化鈉溶液中），顯著減少了圍術期總失血量（總失血量減少570.8ml）。本研究中氨甲環酸組隱性失血量為（537.2±385.1）ml，對照組為（764.9±405.2）ml，氨甲環酸組隱性失血量減少了227.7ml，與以上研究結果相近。Poeran等[11]研究發現應用氨甲環酸的患者輸血率降低了30%。本研究中氨甲環酸組輸血率為37.1%，而對照組為62.9%，輸血率顯著降低。Gausden等[12]經過1年的隨訪發現，應用氨甲環酸的股骨轉子間骨折患者的不良事件（包括輸血反應、心肌梗死、再入院率、感染和死亡等）發生率與對照組比較差異無統計學意義，但該文作者沒有詳細記錄分析患者的死亡原因，因而無法排除應用氨甲環酸對病死率的影響。本研究兩組患者經術后3個月的隨訪病死率和血栓栓塞事件發生率比較差異均無統計學意義。以上結果提示氨甲環酸應用于股骨轉子間骨折患者的手術可以減少圍術期失血量和輸血率，而且不增加血栓栓塞事件的發生率。

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2016-12-02）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2016-2018

313000 湖州市中醫院骨傷科（王小軍、陳永華、程昊、林清宇）；湖州市第一人民醫院骨科（張占豐）

林清宇，E-mail：lin q in g y u120@163.com