肌陣攣失神癲癇1例報告和文獻復習

曲 歌， 王江濤， 李春女， 張 巍， 張艷鳳， 楊立彬， 梁建民， 陳銀波

肌陣攣失神癲癇1例報告和文獻復習

曲 歌， 王江濤， 李春女， 張 巍， 張艷鳳， 楊立彬， 梁建民， 陳銀波

肌陣攣失神性癲癇(epilepsy with myoclonic absence，EMA)是一種以肌陣攣失神為主要發作形式的罕見癲癇綜合征。國際抗癲癇聯盟(ILAE)1989年將其定為癥狀性或隱源性全身癲癇綜合征[1]。2001年EMA被歸為特發性全面性癲癇[2],在2010年ILAE癲癇發作分類中將其歸為伴特殊表現的失神發作。該病臨床少見，發作時表現為失神發作伴雙側節律性陣攣性抽動，伴意識障礙完全喪失或僅輕度受累，患兒還存在易沖動和遵守指令困難等行為問題,多數患兒對抗癲癇藥物治療有效，少數發作控制困難患兒常出現認知功能損害和精神發育遲緩，對常規抗癲癇藥物反應較差的患兒長期預后不良,早期控制臨床發作、減少認知損害是取得良好預后的關鍵。近年來，國外對該病陸續報道[3,4]，國外報道最小發病年齡為6 m，國內報道最小發病年齡為2歲，現將我院小兒神經科1例5 m起病的肌陣攣失神癲癇患兒報道如下。

1 病例資料

患兒，女，8 m 8 d，因間斷抽搐3 m就診于我院。3 m前患兒無明顯誘因出現抽搐，表現為左上肢抖動，持續1～2 s，5～20次/d，發作時意識清楚，曾在外院以“癲癇、精神運動發育遲緩”給予對癥治療。1 m前患兒發作轉變為出現為雙下肢為主的節律性抖動，雙眼上視，可伴有意識障礙，持續約5～10 s，每天發作20次左右，視頻腦電圖：背景活動彌漫性δ和θ混合活動，廣泛性及多灶性棘慢波、慢波發放；廣泛性3Hz左右高波幅棘慢波、慢波陣發；監測到多次失神發作、肌陣攣伴或不伴失神發作，診斷：癲癇,全面性發作，但家長拒絕用藥。20 d后就診于北京兒童醫院，腦電圖顯示發作間期廣泛性及雙側后頭部為主的棘波、棘慢波發放，監測到多次全面性及部分性發作，診斷為“癲癇”，給予口服托吡酯[3 mg/(kg·d)]口服,未見明顯好轉。2 m后在我院再次行視頻腦電圖監測結果與前一次基本相同(見圖1、圖2)。患兒系第一胎足月順產，母孕晚期宮內乏氧，生長發育落后，入院時抬頭不穩，不會翻身、坐、爬，家族史無特殊。入院后神經系統查體: 四肢肌張力高，雙側巴氏征陽性。頭部核磁共振成像示雙側額顳部蛛網膜下腔增寬。發育測試：DDST正常85、運動能力相當于4 m水平，社會能力相當于6 m，智力相當于5 m。智測報告DST MI73 DQ67。診斷為肌陣攣失神性癲癇、精神運動發育遲緩。

治療及隨訪：患兒入院后調整托吡酯劑量[加量至5 mg/(kg·d)]，抽搐次數減少至3～4次/d，加左乙拉西坦治療[37.5 mg/(kg·d)]。復查視頻腦電圖：醒睡各期大量多灶性及廣泛性(多)棘慢波發放，監測到數十次痙攣、肌陣攣發作、一次強直發作(見圖3)。發作形式較前明顯變化，加用丙戊酸[20 mg/(kg·d)]，患兒發作仍控制不良。2 y后復查視頻腦電圖：背景活動慢化，清醒期彌漫性慢波，枕、顳區為主多灶性棘波、棘慢波發放。監測到清醒期多次成串痙攣發作(見圖4)及一次部分繼發全面性發作。

將托吡酯加量[7 mg/(kg·d)]，繼續服用左乙拉西坦和丙戊酸。3 y后家長自行添加中藥治療(具體成分不詳)，半年后停用妥泰和丙戊酸，左乙拉西坦服用至今。現未見明顯發作，計劃近期復查視頻腦電。隨訪至今3年半，精神運動發育仍落后，無法坐、立及行走，不能自理，不會說話或與他人正常交流。

圖1 肌陣攣-肌陣攣失神(雙上肢著)

圖2 肌陣攣-肌陣攣失神(左上肢著)-肌陣攣

圖3 強直發作

圖4 痙攣發作

2 討 論

EMA是一種以肌陣攣性失神為主要發作類型的兒童癲癇綜合征。起病年齡為11 m～12.5歲，7歲左右為高峰，國外報道最小發病年齡為6 m[5]，男孩略多見。本例患兒5 m為目前為止起病年齡最小者。EMA的臨床特征是失神發作伴有嚴重的雙側節律性陣攣性抽動，肌陣攣主要累及肩帶、上肢及下肢肌肉，較少累及面部肌肉，無眼肌陣攣[6]，EMA常發作頻繁，過度換氣及困倦常可誘發發作，也可同時出現強直發作，導致意識障礙或意識完全喪失。發作每天數次或數十次，持續時間約10～60 s。研究表明14%的病例間斷閃光刺激可誘導發作[7]。

本例患兒具有以下特點：(1)發病形式多樣化：最初為失神發作、肌陣攣發作或肌陣攣伴失神發作，困倦時多見；1 y后轉為痙攣發作、肌陣攣、全面性強直發作，發作間期出現大量廣泛及多灶性放電，從最初的肌陣攣發作轉為LGS發作，國外文獻曾提及有過此類病例[8]，國內未見報道。(2)EEG背景活動逐漸惡化：腦電圖彌漫性混合活動進展為失去背景活動，最后出現持續性慢波活動，提示患兒腦功能逐漸惡化。(3)發作間期放電多變：由廣泛性3Hz棘慢波、慢波發放轉變為多灶性，進而出現高度失律傾向。(4)發作形式多樣化：包括失神發作、肌陣攣發作、肌陣攣失神發作、痙攣發作、全面性強直發作。發作間期出現大量廣泛性及多灶性放電，從最初的肌陣攣癲癇轉為Lennox-Gastaut綜合征。最后一次腦電圖仍有許多痙攣發作及部分繼發全面性發作。本例患兒在母孕晚期有宮內乏氧，在起病前已有精神運動發育遲緩，后期出現多種難以控制的抽搐發作，導致患兒智力運動發育明顯落后。因此，本例患兒應歸為癥狀性肌陣攣癲癇。

EMA需要與兒童失神伴陣攣成分或者不典型失神混合肌陣攣發作相鑒別[9]，前者與其主要不同是陣攣成分多發生在面部或眼瞼，后者主要從腦電圖特點相鑒別。傳統抗癲癇藥對EMA可能有效，因EMA為全面性發作類型，應避免選用主要治療部分性發作的藥物。部分病例存在抗癲癇藥物抵抗會逐漸出現認知損害或發展成更嚴重的癲癇綜合征，遠期預后較差[10,11]。本例發病時年齡僅為5 m，腦電圖不典型，先后應用托吡酯、丙戊酸、左乙拉西坦治療效果差，精神運動發育明顯落后于同齡兒，轉為LGS。

綜上所述，EMA發病率低，小嬰兒病例罕見報道，尤其當腦電圖不典型時，應綜合分析做出正確判斷，以免漏診或誤診。VEEG-EMG是診斷EMA的有效方法。本病例提示早發患兒可能預后不良，臨床早期診斷和積極治療對控制EMA發作和改善患兒預后具有重要意義。

[1]Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepies and epileptic syndromes[J].Epilepsia,1989,30:389-399.

[2]Engel J.A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy:report of the ILAE task force on classification and terminology[J].Epilepsia,2001,42(6):796-803.

[3]Bureau M,Tassinari CA,Roger J,et al.The syndrome of myoclonic absences,Epileptic syndromes in infancy,children and adolescence,3th ed[M].London:John Libber,2002.305-312.

[4]Bureau M,Tassinari CA.Epilepsy with myoclonic absences[J].Brain Dev,2005,27(7):178-184.

[5]Verrotti A,Greco R,Chiarelle F,et al.Epilepsy with myoclonic may occur even if seizures are controllable and absences with early onset: a follow-up study[J].Child Neurol Seizures,1999,14:746-749.

[6]劉金生,張 麗.肌陣攣失神癲的臨床及神經電生理學研究[J].癲癇與神經電生理學雜志,2012,21(3):168-172.

[7]楊志仙,劉曉燕,秦 炯,等.肌陣攣失神癲癇臨床及腦電圖特征[J].中華兒科雜志,2009,47(11):864-866.

[8]Bureau M,Tassinari CA.Epilepsy with Myoclonic absences[J].Brain & Development,2005,27:178-184.

[9]Panaiotopoulos CP.Idiopathic generalized epilepsies.The epilepsies:seizures,syndromes and management[J].Oxfor:Bladon Medical Publishing,2005.296-303.pierre genton,michelle bureau.epilepsy with myoclonic absences[J].CNS Drugs,2006,20(11): 911-916.

[10]李莉萍,向 鵬,王玉平,等.1例藥物難治性肌陣攣失神癲癇報告[J].精神疾病與精神衛生,2010,10(5):537-538.

[11]梅珊珊,李云林,王曉飛,等.肌陣攣失神發作1例并文獻復習[J].癲癇與神經電生理雜志,2010,19(6):328-332.

2017-04-08；

2017-05-29

國家自然科學基金(No.31371125、No.81171220、No.81401068)

(吉林大學白求恩第一醫院小兒神經科，吉林 長春 130021)

陳銀波，E-mail：ybcyb2010@aliyun.com

1003-2754(2017)08-0742-02

R742.1