以發(fā)作性左眼外上斜視為主要表現(xiàn)的腦梗死1例報告

余 洋， 張文霞， 邵 娜， 孟紅梅

以發(fā)作性左眼外上斜視為主要表現(xiàn)的腦梗死1例報告

余 洋， 張文霞， 邵 娜， 孟紅梅

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1 h，最長不超過24 h，且無責任病灶的證據(jù)[1]。現(xiàn)報道1例發(fā)作時主要表現(xiàn)為少見的眼球運動異常，并誤診為海綿竇綜合征，最終進展為腦梗死的TIA患者，同時結合病史進行討論分析，以期提高臨床醫(yī)師的診治水平。

1 臨床資料

患者，男性，58歲，因“發(fā)作性左眼外上斜視2 m余，加重11 d”于3月2日入院。2 m余前無明確誘因出現(xiàn)左眼外上斜視，伴有復視、視物變小、頭暈，持續(xù)數(shù)秒鐘后緩解，每7、8 d發(fā)作一次，多在中午出現(xiàn)，未予治療。11 d前癥狀加重，發(fā)作持續(xù)時間延長，頻次增加，伴隨癥狀較前增多，表現(xiàn)為最長發(fā)作時間為10多分鐘，1 d最多發(fā)作7、8次，伴有左側頭部疼痛，以后枕部為重，多次伴有舌尖、口周麻木，一次騎車時伴有左下肢動作不協(xié)調(diào)，遂就診于北京醫(yī)院門診，行頭部CT、MRI、MRA檢查后考慮為“海綿竇綜合征”，給予口服“甲潑尼松龍片”、“甲鈷胺片”及補鉀、補鈣對癥治療未見好轉，后為求進一步明確診治來我院。病程中有反復發(fā)熱、咳嗽病史，飲食、睡眠可，二便正常，近期體重未見明顯變化。既往有吸煙史45 y，40支/d。心慌、氣短病史30余年。否認高血壓、糖尿病、腦血管病病史。入院查體：血壓：136/87 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神清語明，雙眼球向各方向活動自如，右視時偶有細小水平眼震，左手指鼻試驗略欠穩(wěn)準，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明確異常。輔助檢查：頭部MRA(2月24日 外院)：右側椎動脈、大腦前動脈A1段纖細，考慮先天發(fā)育所致。腦脊液常規(guī)生化(3月3日，我院)：蛋白 0.83g/L，潘氏反應(+)，白細胞 10×106/L，糖、氯正常，多核 0.1，單核 0.9。頸彩(3月4日，我院)：左側椎動脈開口處狹窄(<50%)，雙側椎動脈椎間隙段呈低流速高阻力血流信號改變，考慮顱內(nèi)段或入顱段閉塞或重度狹窄。頭部MR平掃+增強(2月24日，外院)：左側海綿竇增寬，增強后強化均勻，考慮為炎性改變。3月4日復查磁共振頭部平掃+彌散(見圖1、圖2)：雙側小腦半球、左側小腦蚓部及小腦扁桃體、雙側枕葉急性期腦梗死。

圖1 可見左側小腦大片狀高信號改變;圖2 可見雙側枕葉斑片狀高信號改變，左側為著(箭頭所示)

2 討 論

本例患者以發(fā)作性左眼外上斜視為主癥，病程中有反復發(fā)熱、咳嗽病史，頭部MR平掃+增強檢查示左側海綿竇增寬，增強后強化均勻，入院前曾誤診為“海綿竇綜合征”，并給予口服激素治療，入院后仍考慮為該病，行腦脊液常規(guī)生化檢查后擬再次給予激素抗炎治療。海綿竇病變主要病因有腫瘤、炎癥、外傷、血管病變，常見癥狀包括視力喪失、突眼、眼和結膜充血、眼壓增高、眼肌麻痹和疼痛[2]。椎-基底動脈系統(tǒng)所支配的腦區(qū)包括腦干、小腦、丘腦、枕葉和顳葉，當發(fā)生腦缺血時臨床表現(xiàn)復雜多樣，其中以眩暈、平衡障礙、意識障礙、眼球運動異常、復視、運動及感覺異常最為常見。該患者臨床主要癥狀表現(xiàn)不典型，以致不能盡早明確定位、定性，甚至出現(xiàn)誤診。腦干和小腦中含有大量與眼球運動有關的結構，這些結構有些具有特殊功能，可產(chǎn)生各種眼球運動異常[3]，有明確的定位診斷意義。其中腦干病變患者眼球運動異常主要包括核性眼肌麻痹、核間性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹、眼球震顫等。如橋腦側視中樞和對側已交叉過來的聯(lián)絡同側動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側縱束同時受累，出現(xiàn)一個半綜合征[1]，在腦卒中急性期可見到病變對側眼球處外斜位；雙側核間性眼肌麻痹時，由于前庭眼球運動纖維受損，垂直前庭眼反射消失，產(chǎn)生扭曲斜視，可使受損同側眼球處上斜位[3]。本例患者出現(xiàn)一側眼球外上斜視推測是由于橋腦側視中樞受累合并雙側核間性眼肌麻痹所致，其可為短暫性腦缺血發(fā)作的主要臨床表現(xiàn)之一，故臨床上應予以重視。另外本例患者腦缺血發(fā)作時癥狀多較刻板，每次發(fā)作持續(xù)時間短暫，最長為10多分鐘，發(fā)作密集，1 d可發(fā)作7、8次，可能是在椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄基礎上，血壓的急劇波動導致原來靠側支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血所致，由此可推斷該患者后循環(huán)血管條件差。通過兩次血管檢查對比可知，患者右側椎動脈先天發(fā)育纖細或硬化已致重度狹窄，左側椎動脈是近期急性血栓形成致閉塞或重度狹窄，使主要靠左側椎動脈供血的后循環(huán)急劇缺血，后交通動脈等側支循環(huán)尚未建立，從而導致急性腦梗死。本例患者病史有2 m余，臨床上如能及時明確診斷并給予雙重抗血小板聚集治療，可有效的阻止疾病的進展。

[1]賈建平,陳生弟.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.172-175.

[2]Kattah J,李 滸,陳芷若,等.海綿竇綜合征[J].國外醫(yī)學(腦血管疾病分冊),2004,12(3):237-239.

[3]何 祥.腦干和小腦卒中病人眼球運動異常[J].現(xiàn)代康復,2001,5(17):68-71.

2017-06-08；

2017-07-29

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心，吉林 長春 130021)

孟紅梅，E-mail：hongmeiyp@126.com

1003-2754(2017)08-0744-01

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