腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結合的療效

孫亭立，劉 芳，許劍峰，劉合春

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結合的療效

孫亭立，劉 芳，許劍峰，劉合春

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

目的 探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結合的臨床效果。方法 將50例膽總管結石患者按隨機數(shù)字表法分為對照組25例和觀察組25例，對照組選擇腹腔鏡下直接經(jīng)膽總管切開取石并膽道一期縫合，觀察組為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合。對比2組的治療效果。結果 觀察組與對照組的術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的住院時間、膽總管切開長度、術中一期縫合時間、術后引流量、術后膽漏并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，但觀察組的膽道探查失敗率顯著高于對照組(P<0.05)。結論 嚴格掌握合適的適應證，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石效果好，且創(chuàng)傷小，安全，可行。

腹腔鏡； 膽囊管切開； 膽總管結石； 一期縫合

在膽總管結石的治療中，膽總管切開取石、T管引流術是臨床的首選治療方式，傳統(tǒng)的開腹取石，對組織的創(chuàng)傷嚴重，術后的并發(fā)癥發(fā)生率高，隨著腹腔鏡的廣泛應用，腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引路術逐漸將傳統(tǒng)的開腹取石術代替，但是術后T型管的留置時間較長，會為患者造成極大的不適感[1]。有臨床學者應用腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合治療膽總管結石，取得了較滿意的效果[2]。本研究以隨機、對照研究的方法，分析腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2017年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的膽總管結石患者50例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組25例。對照組男7例，女18例，患者年齡28～78歲，平均年齡(58.0±6.0)歲，膽總管結石數(shù)量1～7枚，平均(2.5±1.0)枚，膽總管結石直徑3～22 mm，平均(12.0±5.0)mm。觀察組男6例，女19例，患者年齡27～79歲，平均年齡(58.5±6.0)歲，膽總管結石數(shù)量1～6枚，平均(2.0±1.0)枚，膽總管結石直徑2～22 mm，平均(11.5±5.2)mm。2組患者的性別、年齡、結石數(shù)量和結石直徑等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

患者入院后經(jīng)腹部超聲、CT及上腹部MRI+MRCP等檢查確診為膽總管結石，50例患者均考慮為繼發(fā)性膽總管結石；本研究在實施前已向患者及患者家屬說明，患者均簽署治療知情同意書。

1.3 排除標準

排除原發(fā)性肝外膽管結石及肝硬化患者，腹腔鏡手術相關禁忌證患者。

1.4 手術方法

觀察組：實施氣管插管復合靜脈麻醉，選擇平臥頭高足低位，并向左側傾斜10°左右，實施常規(guī)四孔操作法，在臍旁做一10 mm的穿刺孔，建立人工氣腹，并分別在劍突下3 cm、右鎖骨中線肋下緣和右側腋前線肋下3 cm各做大小為10、5、5 mm的穿刺孔，插入相關操作器械，在腹腔鏡直視下解剖“膽囊三角”、結扎切斷膽囊動脈，使用鈦夾將近膽囊側膽囊管夾閉，牽引膽囊壺腹暴露膽囊管，術中探查可見膽囊管明顯增粗，暫不切除膽囊，確認膽總管后，在膽囊管腹側面，沿膽囊管縱軸縱行剪開膽囊管前壁距離膽囊管于膽總管匯合處0.3 cm，必要時可延長并切開部分膽總管。經(jīng)增粗的膽囊管切口處插入膽道鏡，以取石網(wǎng)籃或Z型取石鉗將結石取出，后繞過膽囊管與膽總管并攏處的瓣膜狀隔間，自上方插入膽道鏡查看膽總管和肝內總管，證實無結石后，確認膽總管下暢通無新生物，行膽囊管殘端或膽囊管與膽總管匯合處行一期膽道縫合，用4-0號可吸收線，先從膽總管下端縫合黏膜層，向膽囊管遠端連續(xù)縫合切開的黏膜層，后在相同方向間斷縫合漿肌層，在距離膽總管0.2 cm處將膽囊管雙層結扎，切除膽囊，術后文氏孔放置常規(guī)硅膠引流管。

對照組：腹腔鏡下暴露膽囊三角后，切除膽囊，沿著膽總管向下縱行切開膽管壁1.5 cm左右，探查縫合同觀察組。

1.5 觀察指標

比較2組膽總管切開長度、手術時間、分離切開時間、術中一期縫合時間、術中出血量、術后引流量及住院時間等手術指標，觀察2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術中膽道鏡探查失敗情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術指標比較

觀察組與對照組的術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的住院時間、膽總管切開長度、術中一期縫合時間、術后引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n膽總管切開長度t/cm分離切開時間t/s一期縫合時間t/min手術時間t/min術中出血量V/mL術后引流量V/mL住院時間t/d對照組2514.9±0.270.2±5.816.8±3.085.6±12.044.5±5.050.2±15.06.8±1.0觀察組258.2±0.2120.2±15.06.0±1.584.6±13.045.0±6.025.6±5.05.5±1.2t6.32113.65412.6870.3210.20112.3541.850P<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率和術中膽道探查失敗率比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，術中膽道探查失敗率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率和術中膽道探查失敗率比較

3 討論

隨著醫(yī)學水平和醫(yī)療器械的不斷進步，微創(chuàng)外科的理念逐漸成為臨床外科的發(fā)展方向，腹腔鏡下膽囊切除術以創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少和術后恢復快的優(yōu)點，逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術成為臨床治療膽囊結石的首選。對于膽總管結石患者來說，行腹腔鏡下膽總管切開取石、T型管引流術雖然具有較好的效果，但是術后T型管留置時間較長，不僅為患者帶來不便，還容易引起膽道梗阻、腹腔黏連、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，為患者帶來了一定的痛苦[3]。

隨著臨床對腹腔鏡下膽總管取石術研究的不斷深入，開始有學者報道使用膽總管切開取石、膽總管一期縫合術，可避開膽囊管匯入處將膽總管切開，取石后再對其進行全層結節(jié)縫合，但術后容易發(fā)生膽漏，為避免這一情況，需在術前進行十二指腸鏡放置鼻膽管引流管，或術后放置膽腸引流管，但是該手術適用于膽總管內徑超過8 mm患者[4]。隨著對手術方式的不斷改進，選擇經(jīng)膽囊管切開膽總管，對膽總管和膽囊管進行雙層縫合，與傳統(tǒng)的膽總管切開長度相比有所縮短，且對于個別患者還可切開膽囊管根部行膽道鏡取石，降低膽總管狹窄的風險，另外在術中利用膽囊管道根部的瓣膜狀間隔對膽囊管行雙層縫合，可有效地預防膽瘺的發(fā)生[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，因膽囊管排石的原因，膽囊管顯著增寬，這給臨床上經(jīng)膽囊管切開取石提供了可能。但受制于膽囊管匯合于膽總管天然的弧度，膽道鏡探查肝總管，甚至于肝總管取石，失敗率仍顯著高于經(jīng)腹腔鏡下直接膽總管切開取石并膽道一期縫合。

本研究的結果顯示，觀察組與對照組的術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的膽道探查失敗率高于對照組，而膽總管切開長度、一期縫合時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的手術效果好，且安全性高。表明在嚴格把握手術指證的情況下，應用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療膽總管結石具有顯著的效果。

[1] 何明彥,任維維,周霞東,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床研究[J].蘭州大學學報：醫(yī)學版,2016,42(2):58-62.

[2] 陶永澤,陳德興,李海濱,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):869-872.

[3] 何明彥,任維維,周霞東,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析[J].甘肅醫(yī)藥,2016,35(7):481-485.

[4] 張軍偉,劉眾軍,趙傳印.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,6(21):115-117.

[5] 吳海俊,張永濤,梅小平,等.經(jīng)膽囊管匯入部切開一期縫合在腹腔鏡膽總管探查術中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學,2014,16(6):950-951.

(責任編輯：張霞麗)

2017-05-08

R657.4

A

1009-8194(2017)07-0043-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.017