保守手術聯合不同藥物治療子宮內膜異位癥的效果

劉 華，程曉娥，甘 峰

(深圳市寶安區福永人民醫院婦產科，廣東 深圳 518101)

保守手術聯合不同藥物治療子宮內膜異位癥的效果

劉 華，程曉娥，甘 峰

(深圳市寶安區福永人民醫院婦產科，廣東 深圳 518101)

目的 探討保守手術聯合不同藥物治療子宮內膜異位癥的臨床效果。方法 114例子宮內膜異位癥患者(均經腹腔鏡保守手術治療)，按治療方法不同分為常規組(單純手術)38例、孕三烯酮組(手術聯合孕三烯酮)38例和諾雷德組(術后聯合諾雷德)38例。術后聯合用藥患者治療時間均為6個月。比較3組患者治療效果、停藥后1年內累積妊娠率及藥物不良反應。結果 孕三烯酮和諾雷德組治療有效率明顯高于常規組(P=0.032，P=0.001)；諾雷德組復發率明顯低于常規組(P=0.000 3)，諾雷德組復發率明顯低于孕三烯酮組(P=0.038)；孕三烯酮和諾雷德組術后1年內的妊娠率明顯高于常規組(P=0.028，P=0.012)；孕三烯酮組和諾雷德組1年內妊娠率比較差異無統計學意義(P=0.801)；孕三烯酮組藥物不良反應明顯高于諾雷德組(P<0.05)。結論 采用保守手術聯合不同藥物治療子宮內膜異位癥，可有效改善患者的疼痛癥狀，提高患者妊娠率，術后聯合諾雷德比術后聯合孕三烯酮效果更好。

子宮內膜異位癥； 藥物治療； 孕三烯酮； 諾雷德； 保守手術

子宮內膜異位癥是指在宮腔以外出現子宮內膜活性組織，從而造成侵襲性強、易復發的激素依賴性慢性婦科疾病[1]，是造成痛經、盆腔不適、墜痛、不孕癥等婦科疾病的主要原因，多發于育齡婦女，其發病率為6%～15%[2]。目前子宮內膜異位癥發病機制尚未確定，但多數學者認為子宮內膜異位癥的發生、發展與激素調控有關[3]，因此子宮內膜異位癥的治療多以通過不同手段減低孕激素水平為目的，對于輕度子宮內膜異位癥患者通過藥物治療即可，但中、重度的子宮內膜異位癥患者主要采用手術治療才能去除病灶[4-5]，大多數患者需保留生育功能，因此保守性手術方案成為首要選擇，特別是由于腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優點，在子宮內膜異位癥保守手術中應用越來越廣泛[6]。但由于子宮內膜異位癥具有侵襲性、種植性、復發性的特點，因而常常聯合藥物進行治療以取得更佳的療效[7]。本研究比較保守手術聯合不同藥物治療子宮內膜異位癥的臨床效果，旨在為臨床用藥選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2015年8月，深圳市寶安區福永人民醫院收治的子宮內膜異位癥患者114例作為研究對象。納入標準：1)經手術及病理證實為子宮內膜異位癥；2)近3個月內未服用激素治療；3)不孕患者未采取避孕措施，丈夫精液正常且有正常性生活2年未能懷孕；4)簽署知情同意書。排除標準：1)心、肝、腎嚴重功能異常者；2)腹腔鏡手術禁忌證及對本研究藥物過敏者；3)腫瘤患者。按照治療方法不同分為常規組(單純手術)38例，孕三烯酮組(手術聯合孕三烯酮)38例，諾雷德組(術后聯合諾雷德)38例。3組患者的一般資料見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 治療方法及隨訪

1.2.1 術前準備

所有患者術前進行各項常規檢查及凝血功能檢查，并進行健康教育和心理疏導，以消除患者不良情緒。術前6 h禁食水，沖洗陰道并用碘伏溶液擦洗，術前1 d晚上和手術當天早晨各進行一次灌腸。在患者非經期進行手術，不孕患者則在月經干凈后3 d進行手術。

1.2.2 手術治療

所有患者采用氣管插管靜脈復合麻醉，并建立人工氣腹，將氣壓維持在12 mmHg(1.596 kPa)，在患者臍周圍設觀察孔并置入腔鏡后，分別于左右下腹各穿入直徑5 mm的套管針。腹腔鏡探查盆腹腔情況，使用超聲刀將盆腔臟器及腸管之間的粘連帶進行有效分離，并將卵巢分離出來充分暴露于盆腔手術視野，將吸引器刺進囊腫的囊壁內，開始抽吸囊液，盡量避免囊液外流，基本抽吸干凈后，再進行囊腔沖洗(沖洗液清亮為止)，破口撕開卵巢壁，采用左彎鉗卷夾將囊腫壁從卵巢上進行完整的剝離取出，用單極電凝止血，最后將輸卵管和卵巢恢復正常解剖位置。

1.2.3 術后藥物治療

孕三烯酮組患者，手術后月經來潮第1周開始口服孕三烯酮(華潤紫竹藥業有限公司生產，批號：H19980020)，2.5 mg·次-1，2次·周-1。諾雷德組患者，術后月經來潮的第一天注射諾雷德針(AstraZeneca UK Limited生產，批號：X19990231)，劑量：3.6 mg·次-1，4周1次。2組患者治療時間均為6個月。不孕癥患者藥物治療結束月經恢復時，進行促排卵治療并指導其受孕。

1.2.4 隨訪

對所有患者隨訪12個月，觀察其用藥情況、不良反應、閉經時間及月經復潮時間，患者按時到門診復查進行雌激素水平、肝功能及B超檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

1)比較2組患者的治療效果。緩解：疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節消失，未發現盆腔包塊；改善：原有癥狀減輕，無陽性體征，未發現盆腔包塊；復發：癥狀緩解3個月后B超發現盆腔內出現異常囊腫或原有癥狀復發或者加重。有效=緩解+改善。

2)比較2組藥物治療患者的不良反應，包括陰道出血、體質量增加、轉氨酶升高、痤瘡和潮熱；比較3組患者停藥后1年內累積妊娠率情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組患者治療6個月后療效比較

孕三烯酮和諾雷德組治療有效率明顯高于常規組(χ2=4.578、12.398，P=0.032、0.001)；諾雷德組復發率明顯低于常規組(χ2=12.896，P=0.000 3)，諾雷德組復發率明顯低于孕三烯酮組(χ2=4.290，P=0.038)。見表2。

表2 3組患者療效及復發率比較

2.2 3組不孕患者術后1年內妊娠率比較

術后1年內常規組妊娠率最低，顯著低于孕三烯酮和諾雷德組的妊娠率(χ2=4.822，P=0.028；χ2=6.242，P=0.012)；孕三烯酮組和諾雷德組1年內妊娠率比較差異無統計學意義(χ2=0.063，P=0.801)。見表3。

表3 3組不孕患者1年內妊娠率比較

2.3 孕三烯酮組和諾雷德組不良反應比較

孕三烯酮組患者用藥后陰道出血率和轉氨酶升高率明顯高于諾雷德組(P<0.01)，2組體質量增加、痤瘡和潮熱發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者藥物治療不良反應率比較

3 討論

目前采用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥，是首選的手術方式。通過手術盡可能減少或清除病灶，因子宮內膜異位癥患者育齡期婦女較多，所以不能進行根治手術，需保守治療，所以細小異位病灶不容易清除干凈，術后容易復發。據相關報道[8]顯示，保守性手術3年內復發率為50%左右。本研究單純手術組治療有效率為52.63%，有18例患者復發，復發率為47.36%，與文獻[8]結果一致。因此術后聯合藥物治療十分必要。

20世紀80年代孕三烯酮就被廣泛用來治療子宮內膜異位癥，患者服用后血清中的游離睪酮濃度會上升，促黃體生成素下降，同時對垂體功能產生抑制作用，從而雌激素水平下降，導致異位病灶發生退化、萎縮和吸收，并出現閉經現象，因此又稱假絕經療法，并可直接作用于病灶，誘導異位內膜細胞發生凋亡[9]。本研究中，術后服用孕三烯酮治療有效率為71.05%，復發率為28.94%；治療6個月后，不孕患者9例妊娠成功，妊娠率為75.00%，明顯高于單純手術治療患者；服用孕三烯酮患者的不良反應以陰道出血、體質量增加、肝功損傷及痤瘡為主，但并不影響正常治療。

諾雷德是一種促性腺激素釋放激素類藥物，通過對促性腺激素的分泌進行有效抑制，使患者體內的雌激素水平處在較低的水平(接近絕經期的水平)，并維持較久的時間，從而消除對病灶支持的作用，使子宮內膜發生退化和萎縮，達到阻止病灶繼續發展的目的。有報道[10]顯示，單用諾雷德治療6個月，患者癥狀緩解率在90%以上，是治療子宮內膜異位癥最有效的藥物。本研究結果顯示，術后聯合諾雷德治療有效率為92.11%，與文獻[10]結果一致，且療效明顯高于單純手術治療和術后聯合孕三烯酮治療，復發率明顯低于單純手術治療?；颊咴谕７Z雷德后，其卵巢可立即恢復排卵。本研究結果顯示，有11例治療前不孕患者在1年內成功懷孕，妊娠率為78.57%，明顯高于單純手術組。術后聯合諾雷德不良反應較低，陰道出血率和轉氨酶升高率明顯低于術后聯合孕三烯酮患者，其不良反應主要表現為痤瘡和潮熱，不良反應發生率與術后聯合孕三烯酮患者的比較差異無統計學意義。

綜上所述，對于子宮內膜異位癥患者保守手術聯合孕三烯酮和諾雷德治療，可明顯改善其臨床癥狀，并降低復發率，提高妊娠率。本研究受樣本數量和時間限制，仍需對患者妊娠時間及妊娠方式進一步研究。

[1] 張唯一.瘦素、瘦素受體及其調控因子與子宮內膜異位癥相關性的實驗研究[D].北京：中國人民解放軍醫學院,2014.[2] Hickey M,Ballard K,Farquhar C.Endometriosis[J].BMJ,2014,348: g1752.

[3] 韋妙成.子宮內膜異位癥發病機制的研究進展[J].海南醫學，2014，25(7)：1007-1009.

[4] 楊露，修瑞杰，劉金舫，等.子宮內膜異位癥不孕患者術后不同輔助治療方法對妊娠結局的影響[J].山西醫藥雜志，2014，43(19)：2305-2308.

[5] 劉芬芳，左云海，龍浪，等.重度子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后應用不同藥物的療效比較[J].河北醫學，2015，21(1)：104-106.

[6] Jacobson T Z,Duffy J M,Barlow D H,et al.WITHDRAWN:Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2014(8):CD001300.

[7] Vercellini P,Vigano P,Somigliana E,et al.Endometriosis:pathogenesis and treatment[J].Nat Rev Endocrinol,2014,10(5):261-275.

[8] 羅李莉，徐紅.保守性手術后聯合GnRH-a治療子宮內膜異位癥相關不孕患者有效性的系統評價[J].現代婦產科進展，2013，22(3)：206-210.

[9] 黃麗平，蘇秀梅.腹腔鏡手術聯合米非司酮/孕三烯酮治療子宮內膜異位癥臨床觀察[J].中國醫藥科學，2014(7)：207-210.

[10] 申清香，何鳳英，魏付橋.腹腔鏡聯合藥物治療中重度子宮內膜異位癥的療效分析[J].中國臨床研究，2011，24(2)：127-128.

(責任編輯：鐘榮梅)

Efficacies of Conservative Surgery Combined with Different Drugs in Endometriosis

LIU Hua，CHENG Xiao-e，GAN Feng

DepartmentofObstetricsandGynecology,FuyongPeople’sHospitalofBaoanDistrictofShenzhen,Shenzhen518101,China)

Objective To investigate the clinical efficacies of conservative surgery combined with different drugs in the treatment of endometriosis.Methods A total of 114 patients with endometriosis were treated with laparoscopic conservative surgery alone(routine group,n=38) or in combination with gestrinone(gestrinone group,n=38) or zoladex(zoladex group,n=38).The treatment efficacies were observed after treatment for 6 months.The cumulative pregnancy rate and adverse drug reactions were recorded within 1 year after drug withdrawal.Results Compared with routine group,the effective rate and pregnancy rate increased in both gestrinone group(P=0.032 andP=0.028,respectively) and zoladex group(P=0.001 andP=0.012,respectively),and the recurrence rate decreased in zoladex group(P=0.000 3).Compared with gestrinone group,zoladex treatment decreased the recurrence rate(P=0.038) and reduced the adverse drug reactions(P<0.05).There was no significant difference in pregnancy rate between the two groups(P=0.801).Conclusion Conservative surgery combined with gestrinone or zoladex can improve pain symptoms and increase pregnancy rate in patients with endometriosis.Furthermore,zoladex is superior to gestrinone for treating endometriosis.

endometriosis; drug therapy; gestrinone; zoladex; conservative surgery

2017-01-16

劉華(1979—)，女，本科，主治醫師，主要從事婦產科學的研究。

R711.71

A

1009-8194(2017)07-0051-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.020