尼可地爾對行擇期經皮冠狀動脈介入治療的急性非ST段抬高心肌梗死患者心功能及運動耐量的影響

魏立業，夏 岳，戚國慶，趙紅亮

(河北醫科大學第一醫院 心內三科，河北 石家莊 050031)

·論著·

尼可地爾對行擇期經皮冠狀動脈介入治療的急性非ST段抬高心肌梗死患者心功能及運動耐量的影響

魏立業，夏 岳，戚國慶，趙紅亮

(河北醫科大學第一醫院 心內三科，河北 石家莊 050031)

目的 探討尼可地爾對擇期經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者心功能及運動耐量的影響。方法 80例NSTEMI患者隨機分成對照組、尼可地爾組，每組40例，對兩組患者心功能及運動耐量進行6個月隨訪觀察和比較。主要觀察指標包括：左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、6分鐘步行距離(6MWD)、美國紐約心臟病協會分級(NYHA分級)以及主要心血管不良事件(MACE)。結果 兩組基線心功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)， 隨訪6個月時，尼可地爾組LVEF較前升高、LVEDD明顯縮小、NYHA分級較前改善(P<0.05)；對照組LVEF、 NYHA分級均較前改善(P<0.05)，但LVEDD較前擴大(P<0.05)。隨訪6個月時，尼可地爾組LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA分級與對照組比較差異均有統計學意義 (P<0.01)；隨訪6個月尼可地爾組MACEs發生率明顯低于對照組(10.0% vs 26.7%，P<0.05)。結論 尼可地爾能夠改善擇期PCI術后NSTEMI患者的心功能，提高了患者的運動耐量，降低MACE發生率。

心肌梗死；血管成形術， 氣囊， 冠狀動脈；心室功能；尼可地爾

急性心肌梗死是嚴重影響人類健康的心血管疾病之一。目前經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經成為治療急性心肌梗死的重要方法，急性心肌梗死患者經過PCI術治療后，可以使狹窄及堵塞的冠狀動脈再次恢復血流，恢復心肌血液灌注，從而使急性心肌梗死患者的癥狀得以改善，生命得以挽救。但是，一些急性心肌梗死患者由于種種原因沒有早期及時開通梗死血管，由于梗死心肌的存在，必然會影響其心功能情況以及遠期預后。因此，對于此類患者選擇更加合理化的藥物治療尤為重要。急性心肌梗死的治療目標除了開通堵塞血管、減輕心肌缺血癥狀外，還須改善臨床預后，預防主要不良心血管事件(MACE)、心肌重構、心力衰竭和死亡。急性心肌梗死的藥物治療中，目前既能有效控制心絞痛癥狀，又能改善遠期臨床預后的藥物比較少，傳統的硝酸酯類藥物頭痛不良反應發生率高、耐藥性問題困擾著臨床使用。近年上市的尼可地爾(nicorandil)是治療冠心病的新藥，不但能有效控制心絞痛癥狀，還能改善臨床預后，可稱較為理想的抗心肌缺血藥物[1-3]。本研究擬觀察應用尼可地爾治療對急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者行擇期PCI治療后心功能、運動耐量以及臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2015年1月至2016年7月我院診斷明確的NSTEMI患者80例。隨機分成對照組、尼可地爾組，每組40例。所有患者檢查前均被告知并簽署知情同意書。研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 入選及排除標準 入選標準：①初發心肌梗死患者；②發病12～24小時，病情穩定采取藥物保守治療，10天后行冠狀動脈造影并行PCI治療者；③心功能Killip分級1～3級。排除標準：因病情不穩定行急診PCI治療者、嚴重心力衰竭及血流動力學不穩定者[包括心源性休克、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)、Killip分級4級、左心室射血分數(LVEF)<45%]、嚴重心律失常、陳舊性心肌梗死、風濕性心臟病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、嚴重的阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、血液病、免疫系統疾病、肝腎功能不全者。

1.3 治療方法 對照組給予標準藥物治療，包括抗凝、抗血小板聚集和抗心肌缺血等治療；尼可地爾組是在常規藥物治療的基礎上，加用尼可地爾片(喜格邁，中外制藥株式會社)5 mg，每日3次，療程6個月。兩組均于入院10天后行冠狀動脈造影及PCI治療。采用荷蘭Philips FD-20血管造影系統進行冠狀動脈造影檢查及圖像采集。常規碘伏消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法行右側橈動脈穿刺，置入6 F橈動脈鞘管，注入肝素3 000 U。投照體位：常規6～8個體位冠狀動脈造影，每支血管至少采取兩個相互垂直的體位進行投照，按Judkins 法將TIG多功能造影管(5 F)分別行左、右冠狀動脈造影，紀錄電影圖像。由兩位經驗豐富的醫師評價造影結果，分析冠狀動脈病變情況、確定梗死相關動脈、狹窄程度等情況。符合介入治療指征者施行PCI手術。PCI治療前按70～100 U/Kg補充肝素，術中維持激活凝血時間(activated cloting time，ACT)在250～350秒。術中根據患者梗死相關血管病變需要，由術者選擇PTCA導絲、球囊、支架系統。對于多支血管病變的患者，原則上PCI干預血管僅為梗死相關冠狀動脈。所有患者造影劑均采用非離子型、低滲造影劑(碘海醇，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20103635)。

1.4 觀察指標 所有患者入院后記錄患者一般資料，如性別、年齡、體重指數、吸煙史、既往病史、用藥情況、生化檢查及心臟彩色超聲等。心功能指標：①LVEF：是指心臟每收縮1次所輸出的血液量占左心室舒張末期心腔內所含血液量的百分比，能夠反映心肌的收縮能力，心肌收縮能力越強，LVEF也相應越大，該指標采用超聲心動圖檢查；②左心室舒張末期內徑(LVEDD)利用我院的超聲機器測定；③NYHA分級，由美國紐約心臟病協會提出用來評價心功能的比較主觀的指標，共分為4級，分別對應不同的活動強度及癥狀；④6分鐘步行距離(6MWD)：在長30米平直走廊里進行，每3米標記1次，讓患者在30米走廊里盡可能快的速度來回行走，測定其在6分鐘內所能完成的最遠距離，運動前后均記錄心率、血壓、呼吸等生命體征，在行走的過程中如果患者自覺心悸、氣短、大汗、乏力、胸痛、頭暈等不適癥狀，應該立即停止試驗并記錄步行距離。

1.5 隨訪 隨訪觀察6個月內MACEs發生情況，包括心源性猝死、再發心肌梗死、心力衰竭、靶血管再次血運重建等。出院后隨訪方式為門診復診或電話隨訪患者本人或患者親屬。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、體重指數、梗死部位等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 心功能的評價指標 入選時兩組LVEF、LVEDD、NYHA分級差異均無統計學意義(P>0.05)，術后6個月，尼可地爾組LVEF較前升高、LVEDD明顯縮小、NYHA分級較前改善(P<0.05)；對照組LVEF、 NYHA分級均較前改善(P<0.05)，但LVEDD較前擴大(P<0.05)。術后6個月，尼可地爾組LVEF、LVEDD、6MWD、NYHA分級與對照組相比差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組LVEF、LVEDD、NYHA分級及6MWD比較

注：與入選時比較，*P<0.05

2.3 MACEs發生率 兩組住院期間均無MACEs事件發生，隨訪期間均無死亡病例；隨訪6個月尼可地爾組MACEs發生率明顯低于對照組(P<0.05)。兩組心力衰竭發生率差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪6個月MACEs比較[例(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是臨床常見的嚴重危害人們生命健康的疾病之一。PCI介入治療是急性心肌梗死最有效的治療手段，它能明顯地降低急性心肌梗死患者的病死率，隨著PCI技術水平的提高，急性心肌梗死得到了有效的救治，通過直接PCI治療可以挽救缺血尚未壞死的心肌細胞，減少心肌梗死面積，促進壞死心肌細胞的修復。盡管研究表明對于急性心肌梗死積極再灌注治療可以明顯改善患者的預后，但是心肌梗死缺血再灌注損傷會引起更進一步的不可逆的心肌組織細胞的損傷，包括心肌壞死的加重、心肌細胞凋亡以及無復流現象。以及心肌梗死后心室的容積、形態均發生改變，梗死區的心肌出現纖維化、變薄，局部心肌缺血壞死失去正常收縮功能，使心室收縮運動不協調，從而引起心功能下降，在疾病后期可導致心臟LVEF的下降，以及運動耐量下降大大影響生活質量，甚至喪失勞動能力。所以選擇合適的藥物治療對于改善急性心肌梗死患者心臟功能和預后十分重要。

尼可地爾具有硝酸酯樣作用，通過激活胞漿鳥苷環化酶致使環鳥苷酸細胞水平增多和胞漿鈣減少，從而使血管平滑肌松弛，作為一種KATP通道的開放劑，可使靜息膜電位負值更大，同時也縮短了動作電位的持續時間，這樣就抑制了鈣的內流，致使較小微血管舒張[5-6]。研究顯示，PCI術前靜脈和冠狀動脈內聯合注射尼可地爾可以減輕急性心肌梗死患者心肌的缺血-再灌注損傷[7]，擇期PCI術前注射尼可地爾可以減輕術中心肌損傷[8]。另有研究表明尼可地爾能夠改善慢血流患者的內皮功能[9]，并對急性心肌梗死患者具有心肌保護作用[10]，可以縮小梗死面積，改善心肌梗死相關部位的室壁活動狀態，減少心絞痛發作，有利于改善心功能[11-13]。同時，有研究顯示[14]，尼可地爾可改善急性心肌梗死后患者血流動力學狀態，使PCWP降低、心輸出量增加，同時還可改善微循環灌注，減少無復流現象的發生。

本研究結果顯示，尼可地爾組較對照組心功能得到明顯改善，即尼可地爾組LVEF、NYHA分級較對照組有了明顯改善，LVEDD較對照組明顯縮小。說明應用尼可地爾治療能防止甚至是逆轉左心室重構的發生，使患者的心臟功能增強，使心肌收縮力增加，LVEF增加，改善了患者的心功能。隨訪6個月尼可地爾組6MWD較對照組明顯提高，說明長期應用尼可地爾可以改善心肌梗死患者的運動耐量，這種獲益也得到了諸多學者的研究證實[15-16]。尼可地爾能夠抑制活性氧類物質(ROS)的生成，也許是尼可地爾發揮這種有益效果的可能機制之一[17]。尼可地爾可以改善心肌微循環，而且可通過擴張冠狀動脈微循環血管和抗氧化、抗炎及改善冠狀動脈微循環血管內皮功能等減輕心肌再灌注損傷，從而改善心肌梗死患者的心功能及短期預后[18]。尼可地爾改善急性心肌梗死患者的短期預后，但不存在量效關系[19]。長期應用尼可地爾口服能夠降低心肌梗死患者的病死率，改善患者的遠期預后[20-21]。

總之，尼可地爾可以顯著改善擇期PCI治療的NSTEMI患者的心功能情況，降低患者的心血管事件風險，改善臨床預后。本研究樣本量較少，隨訪時間較短，故長期應用尼可地爾的安全性還需進一步觀察；另外尼可地爾對心功能預后有無量效關系也需進一步評價。

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Effect of nicorandil on cardiac function and exercise tolerance in patients with non-ST-elevation myocardial infarction after elective percutaneous coronary intervention

Wei Liye， Xia Yue， Qi Guoqing， Zhao Hongliang
DepartmentofCardiology，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China

XiaYue，Email:112729939@qq.com

Objective To investigate the effect of nicorandil on cardiac function and exercise tolerance in patients with non-ST-elevation myocardial infarction(NSTEMI) after elective percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Totally 80 patients with NSTEMI were randomly assigned to two groups: control group and nicorandil group， 40 cases in each group.The left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)，6 min walking distance(6MWD)，New York Heart Association classification (NYHA classification) of heart function and major adversecardiac events (MACEs) were calculated. Patients were followed up for six months.Results There were no significant difference in baseline evaluation indexes of heart function characteristics between two groups(P>0.05). After six months， LVEF was significantly increased， LVEDD decreased significantly， NYHA classification was significantly improved in nicorandil group (P<0.05). In control group， LVEF and NYHA classification were significantly improved(P<0.05)， but LVEDD was significantly increased as compared with baseline (P<0.05).Patients were followed up for six months. The LVEF， LVEDD， 6MWD and NYHA classification of two groups were statistically significant (P<0.05)， and the occurrence of MACEs in nicorandil group was significantly lower than that in control group (10.0% vs 26.7%，P<0.05).Conclusion Nicorandil can improve heart function， increase exercise capacity and reduce the incidence of MACE in patients with NSTEMI after elective PCI.

myocardial infarction；angioplasty， balloon， coronary ；ventricular function；nicorandil

夏岳， Email:112729939@qq.com

R542.22

A

1004-583X(2017)09-0755-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.005

2017-05-17 編輯:王秋紅