不同鎮靜程度在成人ICU機械通氣患者中的回顧性分析

卜 克，劉林剛，張嬈嬈

(鄭州大學第五附屬醫院 重癥醫學科，河南 鄭州 450052)

·論著·

不同鎮靜程度在成人ICU機械通氣患者中的回顧性分析

卜 克，劉林剛，張嬈嬈

(鄭州大學第五附屬醫院 重癥醫學科，河南 鄭州 450052)

目的 評價不同鎮靜程度在機械通氣患者治療中的有效性及安全性。方法 回顧性分析我科2014年1月至2016年12月收治的405例有創械通氣治療大于48小時的患者的臨床資料，根據不同鎮靜方法分為間斷鎮靜組(192例)和持續鎮靜組(213例)，根據Ricker鎮靜-躁動評分(SAS評分)將持續鎮靜患者分為淺鎮靜組(SAS評分2～3級)和深鎮靜組(SAS評分4～5級)。每組均給予芬太尼持續鎮痛，異丙酚或咪達唑侖鎮靜，比較各組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間，住院病死率，并發癥及不良事件發生率。結果 間斷鎮靜組機械通氣時間低于持續鎮靜組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組ICU住院時間，總住院時間及住院病死率差異無統計學意義(P>0.05)。與持續淺鎮靜組相比，持續深鎮靜組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間明顯延長，持續深鎮靜組呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率明顯增高(均P<0.05)，住院病死率，譫妄及意外拔管發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 機械通氣過程中應用間斷鎮靜與持續鎮靜都是可行的，但持續淺鎮靜縮短機械通氣及ICU住院時間，VAP發生率明顯減少。

呼吸，人工; 清醒鎮靜；深度鎮靜；重癥監護病房

鎮靜、鎮痛治療已成為重癥患者整體治療的重要部分。為提高重癥患者在重癥醫療中的舒適性，保障機械通氣的有效性，是鎮靜、鎮痛治療的目標，也是提高重癥患者機械通氣安全性的必要措施[1]。近年來在鎮靜策略上研究主要針對鎮靜劑的種類，而對鎮靜劑的給藥方式研究較少，本研究通過回顧性分析比較間斷鎮靜與持續鎮靜對機械通氣患者影響及預后，來探討在ICU中有效安全的鎮靜方案。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年1月至2016年12月本院重癥醫學科住院的危重患者405例， 分為兩組，間斷鎮靜組192例：每晚22時給予咪達唑侖或異丙酚持續注射泵泵入，維持平穩的鎮靜效果，每日晨7時停用鎮靜劑，觀察患者意識變化，患者出現躁動時每次給予咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈緩慢推注，必要時可追加給藥次數。持續鎮靜組213例：每日7時停用鎮靜劑，由有經驗的護士或醫師進行評估，患者可配合握手或點頭等簡單檢查或患者躁動時，再次開始持續輸注鎮靜藥物，初始速度為停藥前的1/2，調節劑量使患者達到預定鎮靜水平。每4小時記錄1次Ricker鎮靜-躁動評分(SAS評分)，并根據SAS評分將持續鎮靜患者分為輕度鎮靜組110例(SAS評分2～3 級)和深度鎮靜組103例(SAS 評分4～5 級)。每組均給予芬太尼持續鎮痛，異丙酚或咪達唑侖鎮靜。間斷鎮靜組與持續鎮靜組，淺鎮靜組與深鎮靜組一般情況比較差異無統計學意義，見表1，2。

表1 間斷鎮靜組與持續鎮靜組一般情況比較

注：APACHEⅡ評分：急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ，SOFA評分：序貫器官功能衰竭評分，ARDS：急性呼吸窘迫綜合癥

表2 淺鎮靜組與深鎮靜組一般情況比較

1.2 納入標準 接受氣管插管機械通氣大于48小時；年齡≥18歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥15分。

1.3 排除標準 急性肝功能衰竭、癡呆及心理疾病；妊娠、晚期惡性腫瘤及心肺復蘇術后；腦血管意外，顱腦損傷及代謝性腦病等存在意識障礙的患者。

1.4 觀察指標 記錄各組患者的年齡，性別，入院24小時APACHEⅡ評分，序貫器官功能衰竭評分(SOFA評分)。記錄研究期間機械通氣開始后48小時至機械通氣停止后48小時期間的并發癥：呼吸機相關性肺炎，譫妄及意外拔管(氣管插管，動靜脈置管，胃管，導尿管及各種引流管)發生例數。記錄機械通氣時間、ICU住院時間(指從開始用藥到離開ICU病房的天數)、總住院時間，住院病死率。

2 結 果

2.1 間斷鎮靜組與持續鎮靜組的比較 間斷鎮靜組機械通氣時間較持續鎮靜組顯著縮短(P<0.05)，兩組ICU住院時間，總住院時間及住院病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 間斷鎮靜組和持續鎮靜組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、住院病死率比較

2.2 持續鎮靜組中淺鎮靜組與深鎮靜組的比較 持續深鎮靜組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及VAP發生率較持續淺鎮靜組明顯延長(均P<0.05)，住院病死率，譫妄及意外拔管發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 淺鎮靜組和深鎮靜組相關指標比較

3 討 論

ICU機械通氣的患者處于強烈的應激環境中，受到自身疾病、心理和環境等不良因素的影響，會使患者感到“無助”，并出現煩躁、焦慮等情況，甚至拔出各類導管，影響治療危及生命。為了避免這些情況，我們需要對機械通氣患者采取有效的鎮痛鎮靜治療，減輕痛苦、減少躁動，使治療和監測順利進行，提高患者對各種刺激和侵入性操作的耐受性，維持血流動力學穩定[2-3]，因此鎮靜治療是必需的。在重癥監護室，鎮靜適應證包括控制疼痛，減少和控制躁動，使患者能夜間睡眠并誘導遺忘。目前趨于提倡淺鎮靜，只有少數的患者需要持續深鎮靜，根據臨床情況和治療要求，最佳鎮靜水平在患者之間有很大的差別[4]。

在鎮靜過程中，以鎮痛為基礎，合理的鎮痛可以發揮良好的鎮靜作用，減輕躁動，還能縮短蘇醒時間和治療時間[5]，而鎮靜策略也顯得格外重要，鎮靜劑的選擇與組合、適應人群、方案的實施以及鎮靜效果的評估等需要我們更加關注。適當的鎮靜策略可以使患者受益更多。本研究表明，在持續充分鎮痛的基礎上給予間斷鎮靜與持續鎮靜在鎮靜效果及安全性上沒有明顯區別。Strom等[6]在研究中發現，給予足夠的鎮痛，而僅在患者煩躁時給予間斷鎮靜，此措施避免了過度鎮靜的不良反應，同時有效縮短機械通氣時間、住ICU時間以及降低病死率。夜間計劃鎮靜方案可降低肺不張發生率，縮短機械通氣時間及入住ICU時間[7]。以上研究表明間斷鎮靜策略在機械通氣患者中的實施是有效可行的。

持續鎮靜并每日喚醒策略安全有效，能明顯縮短機械通氣時間[8]，目前在ICU中得到廣泛接受和應用[9]。本研究中，持續鎮靜患者每日早晨均中斷鎮靜，觀察患者意識狀態，盡可能避免過度鎮靜。但在ICU鎮靜患者中仍有過度鎮靜情況的發生，有研究表明機械通氣早期有高達68%的患者發生過度鎮靜[10]，機械通氣患者長時間鎮靜抑制了其生理保護反射，影響氣道分泌物清除和呼吸功能恢復，增加返流、誤吸、氣道阻塞和肺部感染[11]。故本研究把持續鎮靜組分為持續淺鎮靜與持續深鎮靜兩個亞組，結果顯示持續深鎮靜組機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及譫妄發生率較持續淺鎮靜組明顯延長。分析原因可能因深鎮靜可以減少和降低不良刺激對機體的傷害，同時抑制氣道保護反應，使患者咳嗽，咳痰反應減少，增加獲得呼吸機相關肺炎風險，并可能出現循環波動及胃腸麻痹[12]，導致拔除氣管插管時間延長，從而增加ICU住院時間。早期深度鎮靜與ICU機械通氣患者預后不良相關[13]，深度鎮靜導致患者病死率增高的原因可能有：深度鎮靜后患者膈肌功能減弱；膈肌活動減少，以致患者的膈肌在能量代謝過程中的酶作用底物供大于求，可能在膈肌功能障礙的進程中發揮了重要的作用；對免疫功能的影響。Hughes等[14]發現輕度鎮靜患者機械通氣時間、ICU住院時間較常規鎮靜患者明顯降低，但意外拔管及ICU病死率與常規鎮靜患者相比差異無統計學意義。Tanaka等[15]的一項回顧性臨床研究結果顯示早期淺鎮靜較深鎮靜能降低呼吸機依耐性、不良事件發生率及病死率。最近國內研究表明，輕度持續鎮靜可以縮短機械通氣時間，并不增加不良反應發生率，同時減輕炎癥因子的生成[16]。本研究結果與國內外研究結果相吻合。2013年美國重癥醫學會發布的“ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄的管理臨床實踐指南”對淺鎮靜給予了強力推薦[17]。恰當淺鎮靜能有效避免過度鎮靜的危害，提高患者的舒適性和安全性，然而淺鎮靜的實施較為困難，容易發生過淺鎮靜，與過度鎮靜一樣對機體產生不良影響[18-19]。需要易于實施的淺鎮靜方案，來指導在ICU中的工作，最近，Shehabi等[20]提出的以早期淺鎮靜目標為導向的鎮靜方案，可以為淺鎮靜的實施帶來幫助。

綜上所述，機械通氣過程中以充分鎮痛為前提，應用間斷鎮靜與持續鎮靜都是可行的，但深度鎮靜延長機械通氣時間及ICU住院時，持續淺鎮靜可以有效避免鎮靜劑的副作用，同時減少機械通氣時間及ICU住院時間，降低VAP發生率。

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更 正

趙翊迪等撰寫的論文《嗜酸性粒細胞性胃腸炎的研究進展》發表在《臨床薈萃》2017年第32卷第8期第733頁，作者單位應為“大連醫科大學附屬第二醫院”，通信作者應為“馮曉瑩”。

特此更正。

《臨床薈萃》編輯部

Retrospectively analysis of different degree of sedation in patients with mechanical ventilation in adult ICU

Bu Ke， Liu Lingang， Zhang Raorao
DepartmentofCriticalCareMedicine，theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of different degree of sedation in the treatment of patients with mechanical ventilation. Methods 405 patients who

mechanical ventilation over 48 hour from January 2014 to December 2016 in ICU of the hospital were enrolled. According to different methods of sedation， the patients were divided into intermittent sedation group (192 patients) and continuous sedation group (213 patients). The patients with continuous sedation were divided into light sedation group (SAS score 2-3) and deep sedation group (SAS score 4-5) according to the SAS scores. Each group was given fentanyl for analgesia and propofol or midazolam for sedation. Duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization time， total hospitalization time， hospitalization fatality rate and incidence of complications and adverse events were recorded.Results Compared with the continuous sedation group，the duration of mechanical ventilation were significantly shorter than the intermittent sedation group(P<0.05). ICU hospitalization time， total hospitalization time， hospitalization fatality rate showed no significant differences between two groups(P>0.05). In the continuous sedation group， with continuous light sedation group compared to continuous deep sedation group， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time and total hospitalization time were significantly longer and the incidence of VAP was significantly higher in continuous deep sedation group (allP<0.05).Compared with the last light sedation group for deep sedation group，the mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay， the total length of hospital stay and the incidence of VAP were significantly longer in the continuous light sedation group (allP<0.05).Hospital mortality， the incidence of delirium and accidental extubation of two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Intermittent sedation and continuous sedation were feasible during mechanical ventilation， but the incidence of VAP was significantly reduced by continued shallow sedation， shortened mechanical ventilation and ICU hospitalization time.

respiration， artificial； conscious sedation；deep sedation；intensive care units

卜克，Email: fenglang1240@163.com

R605.793

A

1004-583X(2017)09-0778-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.011

2017-05-31 編輯:張衛國

Correspondingauther:BuKe，Email:fenglang1240@163.com