論《金匱要略》中“肺癰”的三大難點及其轉歸

曾強 黃斯宇 吳麗林 王文華 王明炯

論《金匱要略》中“肺癰”的三大難點及其轉歸

曾強 黃斯宇 吳麗林 王文華 王明炯

張仲景對于肺癰的論述存在諸多的難點，其中三個地方最讓人困惑：(1)肺癰患者到底是渴還是不渴？(2)肺癰患者到底能不能吐？(3)肺癰患者吐膿到底是死還是不死？以上難題困擾著歷代醫家。本文參見了張仲景同時代的醫家對于肺癰的論述最終破解了以上難題，并且得出以下結論：(1)肺癰渴與不渴提示了肺癰發病的不同階段。(2)仲景“吐”的本意并非吐法，“吐”和“死”并無直接關系。(3)真正導致死亡的是“肺敗”。由此再總結病程轉歸，將經典中對于肺癰發病和治療的過程呈現紙上。

《傷寒論》； 《金匱要略》； 張仲景； 肺癰

張仲景對于肺癰的論述存在諸多的難點，在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中的第1條云：“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛。”第2條云：“當有膿血，吐之則死……始萌可救。膿成則死。”第12條又云：“……咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”問題一：肺癰到底渴不渴？為何病呈“口中辟燥”與“咽干不渴”兩種癥？問題二：肺癰患者能不能吐？若能，為何仲景直言吐之則死？若不能，為何肺癰患者可服峻劑三物白散，且服后會出現吐膿血？問題三：肺癰患者吐膿到底會不會死？為何言“始萌可救，膿成則死”。卻又言“久久吐膿如米粥者”可以“桔梗湯主之”？以上三個問題困擾著歷代醫家。

1 名家觀點

對于第一個問題，胡希恕[1]說：“口干咽燥，但熱不在胃，故不渴。”王雪華[2]認為：“不渴，是因為津液不布，應結合臨床。”而《金匱要略》教材(第九版)[3]則講：“熱及營分，營陰蒸騰，故不渴。”其后又說：“熱邪在血分，故口咽干燥而不甚渴。”對于第二個問題，李金庸[4]認為：“本條云‘吐之則死’沒有定論。肺癰忌吐，這個‘死’有禁忌之意。”清代醫家吳謙[5]卻說：“……膿欲成者，宜千金葦莖湯以吐之。”對于第三個問題，王雪華[2]認為兩處“死”得活看，死還是不死，還得取決于治療的方法得當與否，正氣不大傷，有利于抗邪。徐靈胎[6]則講：“肺癰之疾，膿成亦有愈者。”

筆者圍繞張仲景對于肺癰病人三個矛盾的論述查閱現有的文獻，發現歷代醫家對此語焉不詳，回答都不盡如人意，以上問題如若不問不答，恐成千古疑案。筆者不才，唯獨對仲景之書愛不釋手，認為要想破解以上難題，可以首先從“渴”入手。

2 肺癰之“渴”

在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》正文中仲景言明肺癰“不渴”處有二條：“風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。”和“桔梗湯治咳而胸滿，振寒脈數，咽干而不渴，時時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥，是為肺癰方。”可見“不渴”與“振寒”同時出現，筆者認為可由此深入解析。

2.1 肺癰與寒邪關系密切

經典中論述肺癰與寒邪關系密切，表示肺癰病程中有寒邪參與其中。《素問·癰疽》第八十一言：“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。”《諸病源候論·卷之三十三癰疽病諸候下》[7]則說：“肺癰者，由風寒傷于肺，其氣結聚所成也。肺主氣，候皮毛，勞傷血氣，腠理則開，而受風寒。其氣虛者，寒乘虛傷肺，塞搏于血，蘊結成癰；熱又加之，積熱不散，血敗為膿。肺處胸間，初肺傷于寒，則微嗽。肺癰之狀，其人咳，胸內滿，隱隱痛戰寒。診其肺部脈緊，為肺癰。”

以上條文指出肺癰存在寒客絡、寒化熱、受風寒、寒熱相搏等病機轉化，筆者認為這足以說明肺癰一病與寒邪有密切的關系。可見肺癰一定要考慮寒邪，如若不考慮，則如同單腳走路，不合經旨。

2.2 “振寒”提示病有寒邪而不渴

關于“振寒”，《備急千金要方·肺癰第七》[8]言：“寸口脈數趺陽脈緊，寒熱相搏，故振寒而咳。”《靈樞·口問》曰：“寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛，故為振寒寒栗。”此處說明寒熱相搏、寒氣客于皮膚都會引發“振寒”。肺癰振寒則提示應有寒邪客于肺臟。而《備急千金要方》[8]說：“咳而口中自有津液，舌上胎滑，此為浮寒，非肺痿。若口中辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰也。”說明肺癰病人早期如果有浮寒，則口中自有津液，自然也是不渴的。

仲景條文中“不渴”會與“振寒”同時出現，而加上“浮寒”之論，足以說明肺癰病如有寒邪在其中，病人會有不渴之象。

2.3 風舍于肺當渴

對于肺癰的“口中辟辟燥”筆者認為此處患者當口渴。理由有二，其一：從文法看，查閱《素問·平人氣象論》云“……辟辟如彈石，……”王冰注：“辟辟如彈石，言促又堅也。”《素問·玉機真藏論》：“……如指彈石，辟辟然，……。”同時根據論文《論經方研究的三個重要規律》[9]規律之三，條文1中“辟辟”乃是象聲詞，意是如手指彈石之聲。即病人口中十分干燥，可以嘴中發出空響的狀態，不是口渴又是何意？其二，從醫理上看，查《素問·通評虛實論篇二十八》云：“乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如？岐伯曰：浮緩則生，小急則死。”張仲景和《內經》論述一脈相承，他在《金匱要略》第7篇第2條云：“……風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，……熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”而《諸病源候論·卷之二風病諸候下》[7]亦云：“風熱病者，風熱之氣先從皮毛入于肺也。肺為五臟上蓋，候身之皮毛。若膚腠虛，則風熱之氣先傷皮毛，乃入肺也。其狀，使人惡風寒戰，目欲脫，涕唾出。候之三日內及五日內，目不精明者是也。七八日，微有青黃膿涕，如彈丸大，從口鼻內出，為善也。若不出，則傷肺，變咳嗽唾膿血也。”張仲景亦在《金匱要略》第11篇講：“肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹。肺中寒，吐濁涕。”說明肺癰可有中風熱，而若中風熱，在病程發展中便可存在無寒邪的階段，在此階段是能出現口渴的。由此可見風邪侵襲，可以出現口渴。

2.4 需分階段論渴

綜上，筆者認為肺癰病渴不渴需要考慮病人實際病程階段是否有寒邪，如果是有“振寒”等癥，提示處于有寒邪的階段，病人應是不渴的；而如“口中辟辟燥”的階段或提示只熱不寒時，病人應有渴象。以此便回答了開篇第一個“渴不渴”的問題。

3 肺癰之“吐”

產生“吐”的疑問，皆由“當有膿血，吐之則死”“畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”“久久吐膿如米粥者，為肺癰。桔梗湯主之。”“桔梗湯……分溫再服，則吐膿血也。”這幾條的“吐”字所引起，而眾醫家一致認為“吐之則死”一處欠妥，但又有由此同時持有“忌吐”和“不一定死”兩種觀點者，讓人困惑不已。

筆者發現，《脈經·卷八平肺痿肺癰咳逆上氣淡飲脈證第十五》[10]：“問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，后竟吐膿死。其脈何類？”《備急千金要方·肺癰第七》[8]：“問曰：‘病者咳逆，師脈之何以知為肺癰，當有膿血，吐之則死，后竟吐膿死。其脈何類何以別之？’”二者在“吐之則死”后皆有“后竟吐膿死”的描述。

如果沒有“后竟吐膿死”，便可就“吐之則死”認為“吐之”可以引發“死”，而有“后竟吐膿死”，則直接說明“吐”并沒有引發“死”。而此條文也從結論性質變成了記錄性質，意即仲景并沒有下“吐之則死”的結論，而是在記錄肺癰之臨床表現。

對“桔梗湯……分溫再服，則吐膿血也”。眾醫家都認為桔梗有排膿之效，但怎么才叫排膿？是吐出來？是下出來？還是被人體吸收掉？現代藥理研究認為，桔梗根含多種皂甙，有祛痰與鎮咳作用。粗桔梗皂甙有抗炎、抑制胃液分泌和抗潰瘍、鎮靜、鎮痛、解熱作用。桔梗亦有毒性：桔梗皂甙有溶血作用，灌胃大劑量桔梗皂甙，可反射性興奮嘔吐中樞，引起惡心、嘔吐[11]。由此，筆者認為服桔梗湯后“吐膿血”是“排膿”的一個反應，或者說是在施藥過程中實際存在的一個附加反應，仲景亦是記錄，并沒有采用吐法的意思。

綜上，“吐”并不指吐法。而無論理解成“吐法”還是“吐的現象”肺癰都不會因“吐”而主動引發“死”。由此便解決開篇提出的第二個問題。

4 肺癰之“死”

仲景在《金匱要略》中論述肺癰時并沒有直接給出肺癰之“死”的病理病機，但從仲景的其它關于“死”的條文中仍可一探究竟。

4.1 仲景關于“死”的論述

觀《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治第十一》：“肺死藏，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死。”《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》：“夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利后，脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。”以及《傷寒論》中如“少陰病，六七日，息高者死。”“少陰病，吐利，躁煩，四逆者死。”“師曰：寸脈下不至關，為陽絕；尺脈上不至關，為陰絕。此皆不治，決死也。”等相關“死”之條文便可發現，仲景認定患者死亡和亡陰亡陽密切相關；從五臟上論，如果患者肺臟精氣衰竭仲景稱之為“肺死藏”也可以出現死亡。

4.2 后世醫家關于肺癰之“死”的補充

尤怡《金匱要略心典》[12]云：“至浸淫不已。肺葉腐敗。則不可治矣。故曰始萌可救。膿成則死。”黃元御《四圣心源·卷五雜病解上肺癰根原》[13]云：“肺癰者……始萌尚可救藥，膿成肺敗則死……久而肺藏潰爛，是以死也。”清代高世栻注說：“上文先咳逆，而呼吸不利，后凝滯而血脈成膿，陰陽血氣皆傷，故膿成則死。若上節言肺癰而氣機不利，此節言肺癰而經絡不和，病陽氣者不傷陰，病血脈者不傷陽，故可治也。”[5]

以上論述可見肺已到壞死、腐敗程度才是為真正的“膿成”。而“吐膿如米粥”等階段皆未至肺腐敗的階段，所以尚可救。故切莫將“吐膿”視為“膿成”而造成矛盾。而肺癰病人如若持續消耗，陰陽血氣傷，最終至竭，生氣絕而元氣竭，最終亦會死亡。

綜上，筆者認為導致肺癰患者最終死亡的病機為是：膿成肺敗、陰陽血氣傷竭。并在此強調“吐膿”并非“膿成”。由此解答開篇提出的第三個問題。

5 肺癰發病全過程

筆者結合前文的描述，認為肺癰發病有如下過程：

(1)初感，喘不得臥：方用葶藶大棗瀉肺湯，宜先服小青龍湯，故此時表有寒，里有熱，先用小青龍湯解表寒，再用葶藶大棗瀉肺湯入肺泄氣閉，也可直接使用葶藶大棗瀉肺湯。

(2)久膿有寒：方用桔梗湯，藥性微溫，以久吐膿血，膿血如米粥，振寒為此階段的鑒別要點。

(3)寒實搏結：方用桔梗白散，即三物白散，王文華等[14]論證寒實結胸實則有熱證，即寒飲、實、邪熱相膠結，而此處應為寒實搏結的情況。此劑相對較兇猛，使用需謹慎對待。

(4)久膿化瘀：方用葦莖湯，治咳有微熱煩滿，胸中甲錯，藥以寒性為主，或提示只熱不寒，與桔梗湯相區別。

(5)死：即最后膿成肺敗、陰陽血氣傷竭而死。

肺癰發展全過程如圖所示：

6 小結

在對待處理肺癰的過程中，需要考慮到寒的因素，把握寒熱、燥渴，從而正確把握肺癰的階段性特征以及階段性用藥；關于“是否能用吐法”尚須在現實情況以及一些復合型病癥中作更多判斷考量和討論，而不是想當然肺癰忌吐；在成膿的程度上清晰地判斷當前階段，考慮用藥的急緩猛弱。對待條文切莫望文生義，不求甚解。在對待經典中遇到的問題必須清晰思路，對條文審慎斟酌，方可光耀中醫大道。

[1] 胡希恕.《胡希恕金匱要略講座》[M].北京:學苑出版社,2008:118.

[2] 王雪華.《王雪華金匱要略講課實錄》[M].北京:中國中醫藥出版社,2009:152-155.

[3] 范永生.《金匱要略》[M].第九版.北京:中國中醫藥出版社,2012:95-97.

[4] 李今庸.《李今庸金匱要略講稿》[M].北京:人民衛生出版社,2008:87.

[5] 清·吳謙.《御纂醫宗金鑒》[M].北京:人民衛生出版社,1963:231-815.

[6] 清·徐靈胎.《蘭臺軌范》[M].劉洋，劉惠杰，校注.北京:中國中醫藥出版社,2008:295.

[7] 隋·巢元方.《諸病源候論校釋》[M].南京中醫學院，校釋.北京:人民衛生出版社,1982:54-924.

[8] 唐·孫思邈.《備急千金要方校釋》[M].李景榮等，校釋.北京:人民衛生出版社,1998:381.

[9] 王明炯,王文華.論經方研究的三個重要規律[J].國醫論壇,2015,30(4):1-2.

[10] 晉·王叔和.《脈經》[M].梁亞奇，校注.北京:學苑出版社,2007:161.

[11] 國家中醫藥管理局《中華本草》編委會.《中華本草》[M].上海：上海科學技術出版社,1999.

[12] 清·尤怡.《金匱要略心典》[M].雷風，曉雪，點校.北京:中國中醫藥出版社,1992:47.

[13] 清·黃元御.《四圣心源》[M].李玉賓，校.北京:人民軍醫出版社,2010:93.

[14] 王文華,王明炯.論小陷胸湯乃“寒實結胸”之正劑[J].環球中醫藥,2016,9(6):722-723.

(本文編輯： 禹佳)

410219 長沙醫學院中醫學院[曾強(本科生)、黃斯宇(本科生)、吳麗林(本科生)、王文華(碩士研究生)、王明炯]

曾強(1994-)，2013級在讀本科生。研究方向：中醫內科經典。E-mail:332531560@qq.com

王明炯(1983-)，碩士，講師。研究方向：中醫內科經典。E-mail:2743049460@qq.com

R222

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.027

2016-08-12)