改良島狀皮瓣在手部組織缺損與手指修復中的臨床應用

楊皓然?楊炎彬

[摘要]目的 探討改良島狀皮瓣移植術在手部組織缺損與手指修復中的臨床應用情況及臨床療效。 方法 選取前來我院急診治療的64例手部組織缺損及手指修復患者作研究對象，按隨機數字表法分組，分為對照組和試驗組，每組各32例，兩組患者均予手術治療，對患者進行徹底清創手術，對照組的修復采用普通島狀皮瓣移植術進行治療，試驗組予以改良島狀皮瓣移植術進行手部外傷創面修復。兩組患者的臨床有效率、炎性因子變化（IL-6、IL-10、TNF-α）、不良反應發生率等情況進行統計比較。 結果 試驗組有效率90.63%明顯高于對照組有效率68.75%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平降低，治療組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對照組（P<0.05）。試驗組不良反應發生率（18.75%）明顯低于對照組（43.75%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 發，降低炎性反應、減少患者并發癥的發生概率，適宜臨床推廣應用。

[關鍵詞] 島狀皮瓣術；改良島狀皮瓣術；手部組織缺損；手指修復

[中圖分類號] R64 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2017）16-14-04

Clinical application of modified island flap in hand tissue defect and finger repair

YANG Haoran YANG Yanbin

Department of Trauma Surgery， Guangdong No.2 Provincial People's Hospital Zhuhai Branch （Zhuhai High-Tech Zone People's Hospital）， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application and clinical effect of modified island flap in hand tissue defect and finger repair. Methods 64 cases of hand tissue defect and finger repair cured in emergency treatment of our hospital were selected as the study object. According to the random number table method， they were divided into control and experimental groups， 32 cases in each group. All the patients in the two groups were treated by surgery. The patient underwent a thorough debridement. The patients in the control group were treated with conventional island flap transplantation， and the patients in experimental group was treated with modified island flap grafting for hand wound repair. The clinical efficiency， inflammatory factors （IL-6， IL-10， TNF-α）， and the incidence of adverse reactions of the two groups were statistically analyzed. Results The effective rate of the experimental group was 90.63%， which was obviously higher than that of the control group， the effective rate was 68.75%， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the serum levels of IL-6， IL-10 and TNF-αdecreased， and the serum levels of IL-6， IL-10 and TNF-αin the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group （18.75%） was significantly lower than that in the control group （43.75%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of modified island flap can improve the clinical effect of hand tissue injury and finger repair， reduce the inflammatory response， and reduce the incidence of complications. It is suitable for clinical application.endprint

[Key words] Island flap； Modified island flap； Hand tissue defect； Finger repair

作為人類日常生活中運用最為廣泛的身體器官，手部損傷可由多種因素造成，手是人類最易受傷的部位[1]。臨床研究表明[2]，手部軟組織損傷以擠壓傷、撕脫傷、電灼傷、切割傷、壓碾傷、手指撕脫、爆炸傷等六種類型較為常見。其發病原因以暴力外傷、瘢痕攣縮、腫瘤、慢性病感染等為主，常伴肌腱、血管、神經及骨骼外露，加大了感染概率，提高本病的治療難度，增加手術風險[3]。手部作為人類生產活動中大部分精細運動執行器官，其結構復雜，一旦損傷，極易造成功能障礙。流行病學調查顯示[4]，近年來，隨著科技的進步，醫療水平的上升，手部外科手術及創面修復的成功率正逐年上升。臨床研究表明，外科手術的應用是治療組織缺損及修復的重要手段[3]。島狀皮瓣的應用為手部組織缺損及修復提供了新的思路。手指島狀皮瓣移植術[5]是一種廣泛應用于手部皮膚創面修復的治療方式，其皮瓣由具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，具有易于存活，取用方便等特點。改良皮瓣移植術[6]是指在選取島狀皮瓣進行手部皮膚創面修復時，區別于傳統的只保留指動脈及周圍少量軟組織的皮瓣選取方式，而是將皮瓣內所含有指神經背側感覺支及營養血管一并包括在內，切取皮瓣時保護好蒂部組織中的伴行靜脈。本實驗就島狀皮瓣移植及改良島狀皮瓣移植術治療的64例手部組織缺損及手指修復患者的臨床療效進行探討，對患者術后恢復情況進行追蹤，為本病臨床治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2014年7月入住我院的符合手部損傷手術治療診斷標準的64例患者的臨床資料，患者年齡12～67歲。排除患有血凝障礙，合并患有出血性疾病及意識障礙的患者，排除繼發性高血壓患者，排除血壓測量不標準、依從性差的患者，經患者及家屬確認無異議后，自主簽署知情同意書。

按隨機數字表法分組，患者年齡12～67歲，對照組患者男15例，女17例，平均年齡為（37.3±5.3）歲，其中撕裂傷5例，電灼切割12例，擠壓傷3例、手指撕脫傷及全手撕脫共計7例、壓碾傷及爆炸傷5例；試驗組患者男18例，女14例，平均年齡（35.3±5.4）歲，其中撕裂傷6例，電灼切割9例，擠壓傷5例、手指撕脫傷及全手撕脫共計4例、壓碾傷及爆炸傷患者8例；兩組患者均于2～48h內就診，經比較兩組患者性別、年齡、損傷類型、缺損面積、病情發展進程及就診時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究獲得批準，并在我市倫理委員會的追蹤監督下完成。

1.2 治療方法

兩組患者均采用臂叢神經麻醉，進行徹底手術清創，其操作嚴格按照手術標準進行，最大限度避免由醫務人員操作所造成的實驗誤差。對照組均根據患者損傷部位及自身狀況選取不同的島狀皮瓣，皮瓣面積應略大于創面，島狀皮瓣的選取遵循保障存活率，方便快捷，操作簡便等主要原則；試驗組改良島狀皮瓣的選取及手術方式應根據患者手部損傷部位來決定，指端缺損患者，皮瓣選取時應注意保障遠側指間關節處的指動脈交通支的完整性，確保蒂部組織中的伴行靜脈的活性；指腹缺損患者皮瓣設計時要偏向背側。兩組患者均于術后進行統一護理，兩個月內觀察兩組患者植皮存活狀態，并進行為期兩年的定期隨訪。

1.3 觀測指標

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者治療效果，并參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準[7]及手總活動度測量法（total active movement，TAM）進行綜合評定。顯效表現為術后患者植皮皮膚血供充足，色澤、彈性狀態良好，手部功能活動范圍達健側85%；有效患者的手部損傷基本消失，植皮皮膚血供、色澤、彈性狀態基本正常，手部功能活動范圍達健側50%～85%；無效為患者植皮未存活，手部功能活動范圍低于健側50%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。注：所有患者兩年內進行追蹤監測回訪，記錄手部功能活動范圍。

1.3.2 炎性因子的測定 治療前后對患者進行抽血監測，采用酶聯免疫分析法對患者IL-6、IL-10、TNF-α水平進行測定。

1.3.3 手功能評定及不良反應 對兩組患者治療期間及兩年內身體狀況進行監測及回訪，根據TAM對兩組患者進行手功能恢復情況進行判定，調查分析其疼痛、血管危象、皮膚脫落及功能障礙等常見不良反應發生情況。比較兩種手術方式對手功能的影響。

1.4 統計學分析

所有統計數據均采用Excel整理，采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，單因素方差分析，計數資料采用%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

經手術治療，試驗組治療有效率90.63%（29/32），試驗組治療有效率68.75%（22/32），試驗組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.7300，P<0.05）。見表1。

2.2 手術前后患者炎性因子變化

與治療前相比，治療后患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯降低（P<0.05）；與對照組相比，治療組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組間不良反應狀況分析

對患者兩年內疼痛、血管危象、皮膚脫落及功能障礙等不良反應情況進行追蹤記錄，試驗組不良反應發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.655，P=0.031<0.05）。見表3。

3 討論

手部位于上肢最遠端，具有解剖復雜，組織結構精細等特點，人類大部分活動都是通過手部運動來完成的，因此其一旦發生損傷，將嚴重影響患者生活水平。手部傷害可歸納為物理性傷害、化學性傷害以及機械性傷害。其中機械性損傷所引起的手部功能障礙約占總發病率的的2/3以上，同時也是造成手部組織缺損的主要原因。研究表明，手部組織缺損常伴有肌腱、神經、血管以及骨骼的外露或損傷。一般治療是所采用島狀皮瓣移植術[8]，是選取包括指動脈及少量周圍軟組織的皮瓣來作為供區的，其所帶皮蒂可有效緩解蒂部受壓，改善靜脈回流，減少了皮瓣血管危象的發生。然而，傳統島狀皮瓣的手術移植容易伴隨供血不充足，血管堵塞率及脫落率高，感覺功能降低等現象的發生。改良島狀皮瓣是一種根據組織缺損及修復需要而就近選定的[9]，與受區距離較近，膚色、質地、厚度相匹配且便于轉移的含有血管、不損害神經、血液供應豐富的皮瓣。具有抗感染能力強、靜脈回流功能突出、完整保存指背神經、對固有神經保護充分，且臨床應用方式靈活、簡便，易于掌握和推廣等特點。能有效覆蓋較深的創面，最大限度保障感覺靈敏度、修復凹陷性缺損、功能重建及器官再造等。有調查顯示[10-12]，研究人員將改良后的島狀皮瓣進行移植修復手部缺損組織，獲得了良好的治療效果，移植皮瓣能夠快速成活，不易感染，手術失敗率明顯降低，減輕患者痛苦。島狀皮瓣移植術治療時，應該嚴格無菌操作，同時要求操作者操作熟練，降低術后并發癥[13]，皮瓣選取應嚴格按照操作標準及選取標準，降低人為因素對手術療效的影響，治療期間密切注意觀察患者的全身狀況，患有嚴重心臟病、嚴重糖尿病或者其他嚴重性疾病的患者應當采取重點監護[14]。endprint

研究表明[15]，當外部損傷發生時，體內免疫應答反應隨即發生。IL-6是一種由T細胞和成纖維細胞產生的可參與免疫應答調節及炎性反應的淋巴因子。IL-10與IL-6同屬炎癥介質，具有下調炎癥反應，拮抗炎性介質的作用。TNF-α是一種與炎癥反應有關腫瘤因子，其濃度碎炎性反應的發展而變化。我們研究顯示，與對照組相比，治療組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平較低。改良島狀皮瓣的應用對手部缺損組織患者炎癥反應的抑制有促進作用。

有研究表明，皮瓣移植術在臨床的應用更為廣泛，且其對于伴有肌腱、神經、骨外露的組織損傷的成活率更高，改良島狀皮瓣的應用更是能有效減少由于血供不足等原因所造成的皮膚脫落、疼痛、功能障礙等問題，同時最大限度降低手術所帶來的感覺功能退化，對手術部位皮膚血運、質地、彈性、功能及感覺的恢復效果明顯[16-17]。我們通過對比研究發現，試驗組有效率及手術成活率明顯高于對照組，患者兩年內不良反應發生率低于植皮手術患者。

試驗通過對64例手部組織缺損及需要進行手指修復急診患者進行兩種不同手術療法的臨床治療，證實采用改良島狀皮瓣移植術能提高手部組織缺損及手指修復的成功率，降低患者不良反應發生概率，對患者缺損部位皮膚質地、彈性、血運、感覺及功能等的恢復有積極作用，其操作簡單，成活率高，適宜臨床的推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-16）endprint