顯微外科技術在手部非結核分枝桿菌感染治療的圍手術期護理

黃惠英?陳世玖?王成?陳婉紅?楊軍?李智?方鴻?劉瓏玲

[摘要]目的 探討顯微外科技術在手部非結核分枝桿茵感染治療的圍手術期護理經驗。 方法 自2014年8月～2016年8月我院對36例手部非結核分枝桿菌感染患者進行早期準確的臨床診斷，應用的抗癆藥物和顯微外科手術，圍手術期精細護理。 結果 經過治療和護理的有效措施之后，36例患者臨床癥狀得到迅速緩解，手功能恢復良好，優28例，良8例，優良率為100%，患者全部好轉出院。 結論 精細的顯微外科技術徹底清除感染病灶，圍手術期精心的護理可促進患者早期、快速康復。

[關鍵詞]顯微外科技術；手部；非結核分枝桿菌；感染；圍手術期護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2017）16-125-04

Perioperative care of microsurgical techniques for the treatment of non-tuberculous mycobacterium tuberculosis in hand

HUANG Huiying CHEN Shijiu WANG Cheng CHEN Wanhong YANG Jun

LI Zhi FANG Hong LIU Longling

Department of Hand Surgery， Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai） Hospital， Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To explore the perioperative nursing experience of microsurgical technique in the treatment of non-tuberculous branches of hand. Methods From August 2014 to August 2014， 36 patients in our hospital of mycobacterium tuberculosis infection in hand were given early accurate diagnosis， the chemotherapy drug application and microscopic surgery， perioperative nursing. Results After treatment and care with effective measures， 36 patients' clinical symptoms were quickly alleviated and the hand function recovered well. There were 28 cases of optimal， 8 cases of good， excellent rate was 100%， and all patients were released from hospital. Conclusion Fine microsurgical techniques are used to clear the infection， and perioperative nursing care can promote early and rapid recovery.

[Key words] Microsurgical technique； The hand； Nontuberculous mycobacterium tuberculosis； Infection； Perioperative care

非結核分枝桿菌[1-3]（Non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是一類具有龐大的種群和亞群[4]的條件致病菌[5]。研究表明[6]，臨床上該病呈快速增多趨勢，特別是在南方沿海城市被海洋生物刺傷的手部感染發病率逐年增多[7]。手部NTM感染的臨床癥狀不典型，臨床常常會出現誤診漏診，導致治療延誤，造成不同程度的手功能障礙，甚至指體壞死需截指可能。自2014年8月～2016年8月，我院對收治的36例手部非結核分枝桿菌感染患者，早期快速鑒定，采用顯微外科清創術和抗非結核分枝桿菌藥物聯合，護理人員積極精細的圍手術期護理，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2014年8月～2016年8月收治的手部非結核分枝桿菌感染患者36例，男26例，女10例，年齡37～62歲，平均（41.25±3.45）歲，根據手部非結核分枝桿菌感染的臨床分型[8]，Ⅱ型（肉芽腫型，有或無潰瘍型）26例（男16例，女10例），Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、關節炎及骨破壞等）10例（男7例，女3例）；部位：拇指3例，食指18例，中指6例，環指5例，小指4例。入院前發病時間約2d～6個月，平均（1.00±0.13）個月；所有患者發病前均存在被魚蝦等海洋生物刺傷或接觸的病史，手部出現紅斑、丘疹、皮膚結節性肉芽腫或者慢性潰瘍創面等，常規抗感染治療無效；患者入院后征得患者及家屬同意，即進行抗酸染色查找抗酸結核桿菌和進行手部感染灶的病理檢查；排除標準：（1）既往存在低熱、盜汗等癥狀的肺結核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在嚴重影響免疫系統的慢性疾病患者；（4）患者及家屬不能配合治療。所選病例均進行術前藥物治療和顯微外科手術清除非結核分枝桿菌感染病灶組織的治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對臨床收治的手部非結核分枝桿菌感染患者，征得患者及家屬同意，進行非結核分枝桿菌相關檢查，生化檢查、病灶組織的抗酸染色檢查和多重聚合酶鏈反應法檢測NTM、常規胸部DR檢查、手部MRI檢查。向患者及家屬詳細告知服用抗非結核分枝桿菌藥物治療的重要性，告知服用抗非結核分枝桿菌藥物時要遵循早期、規律、全程、聯合的原則，服藥期間注意密切觀察有無惡心、嘔吐、乏力、視力障礙等全身臟器損傷情況，特別是肝腎功能，定期抽血化驗生化指標了解肝、腎功能情況，并向患者及家屬告知簽字。待患者及家屬完全知情并同意后即開始應用抗非結核分枝桿菌藥物進行規律治療[9]，常常是三聯應用[10-11]，利福平0.45g，1次/d；乙胺丁醇0.75g，1次/d；克拉霉素分散片（膠囊）0.5g，2次/d，至少連續服用兩周以上。對有創面的患指每天換藥，注意觀察感染灶的皮膚情況，較適宜的手術時機是患指局部腫脹明顯減輕，皮溫不高，無明顯壓痛等癥狀時進行，必要時可采用石膏托外固定制動患指的方法制動，同時囑患者抬高患指減輕腫脹[12]促進靜脈回流。術前囑患者加強營養，以高蛋白、高纖維、富含維生素的飲食，良好的營養條件可促進患者術后機體的盡早康復。術前可指導患者進行床上的排便訓練和股四頭肌的等張訓練等，預防術后的便秘、血栓形成等并發癥。endprint

1.2.2 手術方式 本組36例患者均進行手術治療，清除病灶盡量在顯微鏡下采用顯微外科理念的外科方式進行精細解剖，特別是感染灶侵犯指神經血管等重要組織，徹底清除壞死組織的同時，注意保護這些組織，預防術后出現指體感覺損傷、指體壞死等情況出現，手術切口設計的選擇病灶為中心，跨關節部位選擇“S”形切口，銳性分離切口兩側組織瓣，精細分離，充分顯露出病灶組織。顯微鏡下清除侵犯神經、肌腱、關節囊等處的組織，在保護手功能同時又盡量全部清除皮下肉芽腫樣增生組織、變性滑膜組織以及包裹在血管神經束周圍的壞死組織等，對一些破壞骨、關節處的壞死組織也必須完全清除，避免再次復發，出現骨關節感染、壞死，關節嚴重損壞，行植骨、關節融合術。

1.2.3 術后 患指嚴格石膏托或支具外固定制動，保暖，繼續抗結核藥物應用、止痛解痙處理，密切觀察患指血運循環，術后2周可指導正規手功能康復鍛煉。

1.2.4 術后觀察指標及功能評定標準 患指有無血管危象、感染控制情況、患指感覺恢復、患指活動功能情況，手功能按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[13]，感覺評定為測量皮瓣兩點分辨覺，手功能評定儀對患指指間關節活動度進行評定，36例均獲隨訪，24例患者在手外科門診進行隨訪，對12例患者進行電話隨訪，隨訪時間不少于半年。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 術前護理 手部非結核分枝桿菌感染的患者早期癥狀不典型，很多患者對病情不重視，認為只是被魚蝦蟹等刺傷手指，不會帶來太大的問題，因此容易忽視病情。作為?？谱o士，對患者要進行主動、耐心的講解交談，密切觀察患者的病情和患者對該疾病的認識程度，針對其對該病的治療原則，特別是手術準備和方式全面評估，從而進行有針對性、個體化的心理護理措施，認真詳細的給患者講解手術前的準備、麻醉方式、手術的目的、術后的手功能康復鍛煉，讓其消除不良心理情緒，積極配合治療和護理。

1.3.2 完善術前準備 積極術前準備包括：（1）密切觀察病情變化，對一些患指存在血運障礙的，要及時報告值班醫生盡早處理；（2）指導患者正確、規范的服用抗非結核分枝桿菌藥物；（3）了解患者有無吸煙、喝酒情況，對一些長期吸煙患者來說，血液中的有害物質會增加血管內膜增厚的風險，導致出現血管危象的機會增加；同時，有些患者嗜好喝酒，喝酒期間患者服用抗生素易影響藥物的療效，從而影響治療效果。對吸煙、喝酒患者，要勸誡患者戒煙戒酒，配合治療。

1.4 術后護理

1.4.1 術后患指護理 手指血管較細，術后受到寒冷、疼痛刺激會出現血管痙攣[14]，影響指體血運，術后48h內是容易血管危象的時期，要加強病房巡視，密切觀察指體血循環情況，主要觀察指標為：指體皮膚色澤和充盈度、毛細血管充盈時間、指體皮膚溫度，遇到異常情況及時告知值班醫生。在查看患者時，注意患者術后的心理情況，多鼓勵其戰勝疾病的信心，愉快地接受和配合術后的治療的心理準備。

1.4.2 加強疼痛護理 手指的神經較敏感，術后疼痛是最常見并發癥之一，術后護理中能夠及時的緩解患指的疼痛，可有效降低患指血管危象的發生。患者存在無法耐受疼痛時，要及時協助醫生解決疼痛或者根據患者個人情況采用分散疼痛注意力的心理疏導法，減少患者術后不良并發癥的發生，爭取平穩渡過手術期。

1.4.3 指導正規早期手部功能康復鍛煉[15] 術后要遵循早期的手功能康復鍛煉。早期鍛煉遵循循序漸進原則，在正規康復師指導下，有保護下的指導患指主動、被動的曲、伸指鍛煉都是有利于患指恢復的。鍛煉過程中可采用理療、關節松動和局部使用彈力繃帶加壓抑制瘢痕增生。

1.5 統計學分析

數據分析應用SPSS17.0進行統計分析，計量資料以t檢驗，計數資料以χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩點辨別覺、痛覺、觸覺比較

手指指端兩點辨別覺為5.5～8mm，術后手指指端感覺均恢復至S3～S4級，兩點分辨覺平均3.5 ～ 5.0mm，見表1。

2.2 手術前后手指功能及患者住院滿意度比較

術前患指IP伸屈活動度40°～50°，術后患指指關節活動IP伸屈活動度70°～90°，對指、對掌功能無受限，TAM評定，優28例，良8例，優良率100%，手部非結核分枝桿菌感染患者臨床癥狀得到改善，手部功能恢復良好，患者全部好轉出院，患者及家屬的住院滿意度高，見表2。

2.3 術后隨訪情況

術后36例手部非結核分枝桿菌感染患者均隨訪，平均隨訪時間3～6個月，傷口均Ⅰ期愈合，2例患指術后2～3d開始出現表皮色暗，局部有張力性水泡產生，拆除部分縫線后皮膚淤紫顏色逐漸改善。

3 討論

本組實驗所收集36例患者，術前4例由于感染灶侵犯指神經導致痛覺缺失，術前進行積極的抗感染、抗非結核分枝桿菌感染，術前積極準備，術中在顯微鏡下徹底清創，并術中對損傷的指神經進行修復，術后繼續規律應用抗NTM藥物、營養神經藥物、局部理療（低頻脈沖電療、紅外線）促進指神經的早期恢復，術后經過正規功能康復，患指的兩點辨別覺、痛覺、觸覺恢復滿意，所有病例術后早期在康復師正規指導下主被動功能鍛煉。由于既往我科對手部非結核分枝桿菌感染的認識較充分，并向患者及家屬積極講解相關知識，得到了患者及家屬的配合，這些有利因素也減少了手術后并發癥的發生率。

非結核分枝桿菌分為較多亞種，手部非結核分枝桿菌感染的臨床癥狀不典型，常規抗感染治療無效，且非結核分枝桿菌具有對一般抗生素不敏感，具有天然耐藥性、治療效果差的特點，手部NTM感染屬于非特異性感染，常誤認為一般感染導致延誤診治，臨床診斷困難，不同種屬的非結核分枝桿菌所致疾病，其耐藥模式、臨床用藥種類和療程差別頗大，易誤診漏診，延誤治療，會造成不同程度的手功能喪失。endprint

學者研究發現[16]非結核分枝桿菌和結核分枝桿菌的病理特征接近，鏡下觀察病灶組織內很難發現分枝桿菌菌體。目前臨床上多采用將非結核分枝桿菌的病灶切除后進行病理檢查、抗酸染色、細菌培養方法等檢測NTM，但是這些檢測方法的陽性率低，而且不能將NTM鑒定至亞種水平，對臨床NTM的檢測及治療帶來很大困難。

我院位于南方沿海城市，每年有較多的與魚、蝦、蟹等海洋生物接觸被刺傷的患者，本課題組通過采用多重聚合酶鏈反應能快速將非結核分枝桿菌鑒定至亞種水平[17]，對很多在外院進行常規抗感染治療無效的疑似非結核分枝桿菌感染病例，早期準確的臨床診斷和抗非結核分枝桿菌藥物，結合顯微外科技術徹底清除手部深層的非結核分枝桿菌感染灶，護理人員在圍手術期給予積極的術前積極心理疏導、戒煙教育、術后良好鎮痛，密切觀察患指血循環，預防并發癥，發現異常及時處理；術后指導患者進行早期的康復鍛煉指導，促進患指功能盡早康復，減少感染所致的傷殘率。

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（收稿日期：2017-06-29）endprint