前瞻性護理干預對極低出生體重兒PICC置管堵塞發生的影響

顏惠萍?張美莉?施月菊

[摘要] 目的 分析前瞻性護理干預對極低出生體重兒PICC置管堵塞發生的影響。 方法 選取2015年10月～2016年9月收治的82例極低出生體重兒按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各41例。對照組實行常規護理，觀察組在常規護理的同時給予前瞻性護理干預。對比兩組患兒置管堵塞發生率、計劃性拔管率、導管留置時間及置管維護時間、家長對護理工作的滿意度。 結果 觀察組置管堵塞發生率為4.88%，明顯低于對照組的19.51%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組非計劃性拔管率為7.32%，明顯低于對照組的26.83%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組導管留置時間為（28.23±6.15）d，對照組導管留置時間（23.16±6.92）d，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組置管維護時間為（21.39±10.27）min/置管日，對照組為（32.04±13.68）min/置管日，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組家長滿意度得分為（96.31±2.89）分，對照組為（91.55±8.16）分，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 前瞻性護理干預能有效的降低極低出生體重兒PICC置管堵塞的發生率，從而降低非計劃性拔管率和延長導管使用時間，并減輕護理人員工作量和提升護理工作的質量。

[關鍵詞] 前瞻性護理干預；極低出生體重兒；PICC；置管堵塞

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）16-139-04

Influence of proactive nursing intervention for very low birth weight of PICC catheter jam happened

YAN Huiping ZHANG Meili SHI Yueju

NICU， The Children Hospital of Quanzhou City， Fujian， Quanzhou 362000， China

[Abstract] Objective To analyze the influence of proactive nursing intervention for very low birth weight of PICC catheter jam happened. Methods 82 cases of very low birth weight cured in our hospital from October 2015 to September 2016 were selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， 41 cases in each group. Patients incontrol group were treated with routine nursing， and patients in observation group were treated with routine nursing for prospective nursing intervention. The incidence of catheter jam， planned decannulation rate， Catheter indwelling time and the maintenance time of insertion， parents to the nursing job satisfaction of the two groups were compared. Results The catheter blockage rate in observation group was 4.88%， which was significantly lower than that in control group with 19.51%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The unplanned extubation rate in observation group was 7.32%， which was significantly lower than that in control group with 26.83%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The catheter indwelling time in observation group was （28.23±6.15） d， the catheter indwelling time in control group was （23.16±6.92） d， the difference was statistically significant（P<0.05）. The catheter maintenance time in observation group was （21.39±10.27） min/ catheter， the control group was （32.04±13.68） min/ catheter， the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction score in observation group was （96.31±2.89） points， the control group was （91.55±8.16）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Prospective nursing intervention can effectively reduce the incidence of catheter blockage of very low birth weight infants with PICC， so as to reduce the rate of unplanned extubation and prolong the service time of catheter quality and reduce the workload of nursing staff and improve nursing work.endprint

[Keywords] Prospective nursing intervention； Very low birth weight infant； PICC； Catheter jam

PICC是臨床常用的中心靜脈置管方式，常被用于到對血管刺激性較大的藥物的輸注過程中，有效的減輕了患者的痛苦，并降低了外周靜脈炎的發生風險，為患者提供了極大方便[1-3]。極低出生體重兒機體各個器官發育多不成熟，且臟器功能差，易產生多種并發癥，往往需長期行靜脈營養和接受抗生素等藥物治療[4-6]。PICC的應用較好的為患兒的治療提供了保障，但在導管使用過程中的堵塞問題也日益受到臨床的關注。前瞻性護理是目前臨床較為常用的一種護理模式，通過預防性的護理手段，有效的提高了對患者的護理效果[7]。我們將前瞻性護理干預應用到行PICC的極低出生體重兒中，有效的降低了置管堵塞的發生率，并延長了導管的使用時間，為治療的順利完成提供了保障，現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年9月收治的82例極低出生體重兒按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各41例。觀察組中男22例，女19例；年齡15min～7d，平均（2.89±0.96）d；胎齡27～31周，平均（29.29±0.61）周；出生時體重0.82～1.39kg，平均（1.08±0.43）kg；新生兒肺透明膜病23例，新生兒肺炎13例，顱內出血5例；穿刺部位：貴要靜脈12，大隱靜脈11，肘正中靜脈9例，腋靜脈6例，顳靜脈3例；1次穿刺成功35例，2次穿刺成功6例；新生兒出生時阿氏評分6～8分，平均（7.12±0.69）分。對照組中男23例，女18例；年齡10min～5d，平均（2.75±0.92）d；胎齡27～32周，平均（29.34±0.75）周；出生時體重0.85～1.35kg，平均（1.05±0.41）kg；新生兒肺透明膜病25例，新生兒肺炎12例，顱內出血4例；穿刺部位：大隱靜脈13例，貴要靜脈10例，肘正中靜脈8例，腋靜脈5例，顳靜脈5例；1次穿刺成功36例，2次穿刺成功5例；新生兒出生時阿氏評分6 ～ 9分，平均（7.15±0.71）分。所有患兒均由具有新生兒PICC穿刺資質的護理人員進行穿刺操作，均采用美國昊郎公司生產的安全型外周中心靜脈導管，排除先天性畸形、21-三體綜合征、血液系統疾病患兒，家長對本次分析均清楚知曉，并自愿加入本次分析，本方案經我院倫理委員會批準后實施，兩組年齡、性別、置管部位等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒實行常規護理，包括密切注意患兒生命體征，落實患兒的起居護理，安撫好家屬情緒等，同時按常規做好PICC置管有關的護理，具體為：準備好專用的PICC置管包、10%聚維酮碘消毒液、生理鹽水、監護設備等，將患兒放置于事先預熱好的紅外線輻射臺上，取平臥位，手臂外展45°，穿刺點低于心臟水平線的位置，妥善固定患兒，連接監護儀器，確定穿刺部位后，準確測量，并根據測量結果選擇導管的長度，按常規進行消毒，采用適當力度捆扎止血帶，按常規進行穿刺。在穿刺過程中若遇阻力時切忌不可強行插入，并保持適宜的速度送管。穿刺結束后采用3M無張力敷貼妥善進行固定，并定時查看穿刺部位有無紅腫、滲血等異常情況，當敷貼遇潮濕、污染等情況時應立即進行更換。并注意嚴格掌握拔管指征和時間，以防止并發癥的發生。觀察組在常規護理的同時給予前瞻性護理干預[8]：（1）加強專業知識的學習。科室定期對護理人員進行PICC置管及應用等知識的培訓，尤其是新入職的護理人員；增設相關負責人一名，定期對護理人員進行操作考核，使每位護理人員都正確的掌握PICC應用、沖管手法及日常護理有關的知識。（2）心理干預。于PICC置管前10min，在操作室為患兒播放柔美、舒緩的音樂，音量以45分貝左右為宜，直至置管操作結束；在穿刺時給予患兒安撫奶嘴，以轉移患兒的注意力和增進其內心的滿足感。（3）嚴密觀察。患兒采用PICC治療的過程中密切注意觀察輸液情況，同時注意把握輸液速度，以>2mL/h為宜，防止血液回流而引起導管堵塞；對于使用微量輸液泵的患兒，應注意讓輸液泵保持在正常的工作狀態，定期做好其性能的檢查，并定期進行查看，以在出現故障時及時進行處理；日常加強巡視，以在出現輸液報警等情況時及時進行處理；保證輸液的連續性，及時更換液體，在更換液體時應按壓快進鍵數秒并確定液體已勻速進入；定期查看管道，防止暖箱門卡住管道等情況導致的管道折疊等不良情況的發生；加強對穿刺部位的觀察，當出現炎癥反應、疼痛及不明原因的發熱癥狀時，應立即拔出導管。（4）合理應用。穿刺成功后2h內先輸注刺激性小的藥物或晶體溶液；在輸注不同藥物前，應注意采用0.9%氯化鈉溶液對管道進行沖洗，防止不同藥物因配伍禁忌而產生沉積，引起導管堵塞的發生；在條件允許時可采用預沖式導管沖洗器對管道進行沖洗，也可由護理人員按照管道沖洗要求正確進行管道沖洗，以減少導管相關性回血造成的堵塞；增加沖管次數，由原來的每12小時一次改為每8小時一次；用帶有精密過濾器的輸液器，以增加對輸液微粒物質的截留作用。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察指標為置管并發癥、置管使用情況及家長對護理工作的滿意度。置管并發癥包括置管堵塞發生率和非計劃性拔管發生率；置管使用情況包括導管留置時間、置管維護時間，其中置管維護時間為每個置管日護理人員維護導管通暢所耗費的總時間。家長對護理工作的滿意度采用自制問卷進行調查，問卷內容包括護理服務態度、護理操作技術等，總分100分，得分越高代表家長滿意度越好。

1.4 統計學處理

所有數據均由SPSS13.0軟件處理，計量資料用（）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 兩組患兒置管并發癥比較

與對照組相比較，觀察組置管堵塞發生率和非計劃性拔管發生率都明顯更低，見表1。

2.2 兩組患兒置管使用情況比較

與對照組相比較，觀察組導管留置時間更長，而置管維護時間則更短，見表2。

2.3 兩組患兒家長滿意度比較

觀察組患兒家長滿意度得分（96.31±2.89）分，對照組得分（91.55±8.1）分。兩組之間存在明顯差異（t=3.5208，P<0.05）。

3 討論

極低出生體重兒出生時體重均在1.5kg以下，患兒往往伴隨較多的并發癥，給生命安全形成嚴重威脅[9]。大部分極低出生體重兒的中樞神經系統發育均不完善，反射和協調能力都較正常出生體重兒明顯更差，不但不具備正常喂養的條件[10]，且部分還需接受一定的藥物治療，故靜脈輸注應用較多。常規靜脈通路不但需要多次、反復穿刺，增加了患兒的痛苦，同時長時間輸注營養液或刺激性藥物還會給血管及周圍組織形成較大刺激，不利于患兒的正常生理發育[11]。PICC因對外周血管具有良好的保護作用而廣泛的被應用到臨床中[12-13]。將PICC應用到極低出生體重兒中，可以很好的避免常規靜脈通路對患兒造成的損傷，滿足其靜脈輸注的需要，為患兒的健康成長提供保障[14]。

置管堵塞在使用PICC的極低出生體重兒中較為常見，一旦發生后不但會導致液體輸注的中斷，同時還會增加非計劃性拔管的發生率而加重患兒的痛苦和其家庭的經濟負擔，且還會明顯增加護理人員的工作量。因此，探尋極低出生體重兒PICC置管堵塞發生的原因，并提出預防性的護理干預措施是極為必要的。

通過對以往置管堵塞病例的分析，我們發現造成極低出生體重兒置管堵塞的原因多包括以下幾個方面：（1）新護士操作不規范。正確的管道沖洗和封管方法是確保PICC管道保持通暢的關鍵。新護士若培訓不到位，對置管并發癥的認識和重視程度不夠，在沖洗管道和封管時未嚴格按照正規流程進行操作，均增加了置管堵塞的發生率。（2）臨床護士巡視不到位。在PICC使用過程中，臨床護士巡視不到位，在輸液報警器響時未及時進行處理，液體輸注結束后血液回流至導管，長時間凝結，增加堵塞的發生率。同時患兒在過度哭鬧或活動時也易引起血液回流至導管，若未及時發現并進行處理，也容易造成管道堵塞的發生。（3）藥物所致堵塞。長時間輸注脂肪乳等粘稠度較高的藥物或易結晶的藥物容易在管腔內沉積，使管腔變窄或堵塞；兩種相鄰輸注的藥物間存在配伍禁忌而未采用0.9%氯化鈉溶液沖管而形成微小物質導致管道堵塞。（4）管道打折。導管被暖箱門卡住或患兒肢體活動時造成管道打折，輸注的藥物停滯不前，引起導管回血未及時發現而引起堵塞。

前瞻性護理是護理人員在護理問題發生之前通過詳細的資料收集，依據已經存在的科學理論、實踐經驗以及查證相關文獻，從而作出科學的評估，根據評估結果預見性的提出問題，并實施針對性的護理措施，以防止護理問題的發生[15-16]。本組資料中，一組極低出生體重兒行常規護理，另一組則在常規護理的基礎上實行前瞻性護理干預，經比較顯示，行前瞻性護理干預的一組不但置管堵塞發生率和非計劃性拔管發生率都明顯更低（P<0.05），且導管使用時間也明顯更長（P<0.05），護理人員置管操作耗時和每日導管維護所用時間都更短（P<0.05），同時患兒出血量明顯更少（P<0.05），患兒家長對護理工作的滿意度得分也明顯更高（P<0.05）。極低出生體重PICC置管患兒的前瞻性護理干預將置管堵塞作為重點內容，以降低置管堵塞發生率、延長導管使用時間為主要目的，護理人員在對置管堵塞的常見原因分析的基礎上，提出加強專業知識學習、心理干預、嚴密觀察、合理應用四項具有針對性的護理干預措施，其中加強專業知識學習既有助于護理人員熟練的掌握置管有關的知識，還能使其充分認識到置管堵塞可能造成的危害，從而充分的樹立起防范的意識；而心理干預則能有效的分散患兒的注意力，減輕疼痛對心率、血壓及呼吸的影響，并使患兒情緒保持在穩定的狀態，以促進對置管操作的配合；嚴密觀察和合理應用能使護理人員及時發現可能造成堵塞的風險因素，并針對造成堵塞的常見原因進行預防干預。四項干預措施的綜合實施有效的降低了極低出生體重兒PICC置管堵塞的發生率，使患兒出血量和非計劃性拔管發生率都明顯更少，有效的減輕了對患兒的傷害，同時還增進了患兒對置管的配合，使護理人員無論是在置管操作還是置管維護上所花的時間都更短，從而有效的減輕了工作量，加之護理過程中管道打折等不良情況發生率的降低，故家長對護理工作的滿意度也明顯更高。因此，前瞻性護理干預是極具臨床實用價值的一種護理方式，值得在極低出生體重兒PICC置管中的應用。

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（收稿日期：2017-03-21）endprint