全腹腔鏡下遠端胃癌根治胃十二指腸三角吻合術在遠端胃癌根治中的價值及安全性

鄭小平?周興華?朱衛國?楊偉聰?巢江玲

[摘要] 目的 評價應用全腹腔鏡下遠端胃癌根治術和胃十二指腸三角吻合術在遠端胃癌根治術中的效果和安全性。 方法 選擇2015年3月～2016年3月間于我院擬行手術治療的遠端胃癌患者86例，根據就診順序按隨機數字表法分為全腹腔鏡組43例和剖腹組43例，分別采用全腹腔鏡遠端胃癌根治術聯合胃十二指腸三角吻合術和剖腹下遠端胃癌根治術聯合BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術。比較兩組患者術中情況（總手術時間、吻合時間、淋巴結清掃數和腫瘤切緣距離）和術后情況（術后疼痛、首次下床活動時間、肛門排氣時間、首次進食時間和術后住院時間）以及相關手術并發癥的發生率。 結果 所有患者均成功完成手術，術后隨訪半年未出現復發、轉移和死亡病例。全腹腔鏡組和剖腹組患者的平均手術時間分別為（172.2±17.3）min和（173.6±16.1）min，全腹腔鏡組吻合時間顯著低于剖腹組（P<0.05），兩組間淋巴結清掃數目和腫瘤切緣距離間均無統計學意義（P>0.05）。全腹腔鏡組患者的術后疼痛程度、首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間和術后住院時間顯著低于剖腹組（P<0.05）。全腹腔鏡組的并發癌癥發生率為9.30%（4/43）顯著低于剖腹組的25.58%（11/43）（P<0.05）。 結論 在遠端胃癌根治術中應用全腹腔鏡下遠端胃癌根治術和胃十二指腸三角吻合術，能夠顯著縮短手術吻合和住院時間，具有加好的吻合效果和更低的并發癥發生率，疼痛程度輕，下床活動早，術后恢復快，值得推廣。

[關鍵詞] 遠端胃癌；腹腔鏡；剖腹手術；胃十二指腸吻合術

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）16-213-04

Value and safety of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer in radical gastrectomy for distal gastric cancer

ZHENG Xiaoping ZHOU Xinghua ZHU Weiguo YANG Weicong CHAO Jiangling

General Surgery，Fogang Country Peoples Hospital， Fogang 511600，China

[Abstract] Objective To evaluate the value and safety of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer in radical gastrectomy for distal gastric cancer. Methods 86 patients with distal gastric cancer underwent surgical treatment in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and divided into totally laparoscopic group （43 cases） and laparotomy group （43 cases） according to random number method.They were treated with laparoscopic radical gastrectomy combined with gastro duodenal triangle anastomosis and distal gastrectomy for distal gastrectomy combined with Billroth I gastrectomy，respectively.The situation in operation （total operation time， operation time，lymph nodes and tumor margins） and postoperative （postoperative pain，hospitalization time for the first time out of bed activity time，anal exhaust time，eating for the first time and postoperative） and the incidence of surgical complications of the two groups were compared. Results All patients completed the operation successfully.The patients were followed up for 6 months without recurrence，metastasis or death.The average operation time of the laparoscopic group and the laparotomy group were （172.2+17.3）min and （173.6+16.1）min.The time of anastomosis in laparoscopic group was lower than that in laparotomy group （P<0.05）.There was no statistical difference between the two groups in the number of lymph node dissection and the margin of tumor resection （P>0.05）.The degree of postoperative pain， the first ambulation time，the anal exhaust time，the first feeding time and the postoperative hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group （P<0.05）.The rate of concurrent cancer in the laparoscopic group was 9.30%（4/43），which was significantly lower than that in the laparotomy group with 25.58% （11/43） （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer and anastomosis of gastroduodenal triangle in radical gastrectomy for distal gastric cancer can significantly shorten the surgical anastomosis and hospital stay.It has the advantages of good matching effect and lower complication rate，mild pain， early ambulation and rapid recovery after operation.It is worthy of promotion.endprint

[Key words] Distal gastric cancer；Laparoscopy；Laparotomy；Gastroduodenal anastomosis

腹腔鏡技術（laparoscope）已被廣泛應用于各種腹腔手術治療，具有手術創傷小，下床活動早和術后恢復快等優點；但以往進行腹腔鏡下胃癌根治術以及胃腸吻合術時，傳統腹腔鏡下處理較為困難，仍需術中擴大切口進行傳統的胃腸吻合術[1]。三角吻合術（delta-shaped gastroduodenostomy）因其吻合口內釘線呈三角形而得名，三角吻合術依托直線切割縫合器使得全腹腔鏡輔助胃癌根治術（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）得以實現[2]。由于目前LAG手術量較小，其與傳統剖腹手術在療效和安全性的差異尚不明確；為此我院對86例遠端胃癌患者進行了一項隨機對照實驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年3月間于我院擬行手術治療的遠端胃癌患者86例，根據就診順序按隨機數法分為全腹腔鏡組43例和剖腹組43例。納入標準：（1）經胃鏡下和病理學確診的遠端胃癌；（2）腹部CT、內鏡下超聲等檢查明確分期在IIIB以下，無遠處轉移；（3）美國東部腫瘤協作組ECOG評分≤1分。排除標準：（1）腫瘤局部廣泛擴散或深度累計臟層腹膜；（2）腫瘤或臨近部位有大出血等急診情況；（3）一般情況較差或合并嚴重心腦血管疾患，ECOG>1；（4）凝血功能障礙和存在出血傾向；（5）不能耐受CO2氣腹。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。研究方案報經醫院倫理學委員會審核通過，并與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方案

兩組均在常規術前準備和麻醉的基礎上，剖腹組采用剖腹下遠端胃癌根治術進行遠端胃次全切和D2周圍淋巴結清掃（第2站淋巴結完全清除），而后聯合BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術（距幽門3cm處離斷十二指腸并在十二指腸殘端預置圓形吻合器（強生CDH29）；胃前壁做一切口，置入吻合器與十二指腸完成端側吻合）[3]。全腹腔鏡組：采用奧林巴斯HD EndoEYE高清電子腹腔鏡，以10mm Trocar 于臍孔穿刺戳孔，使用奧林巴斯UHI-3氣腹機建立氣腹（腹壓12～15mmHg）；臍孔放置鏡頭，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線臍平面為12mm操做孔，左鎖骨中線臍平面和右腋前線肋緣下為5mm操作孔。明確無周圍和腹腔轉以后，采用左側后入路腹腔鏡下遠端胃癌根治術和淋巴結D2根治術。以直線切割吻合器（強生ENDOPATH）將十二指腸順時針旋轉90°，自后向前壁方向切斷將其切斷；自胃大彎側至小彎側切割離斷。于殘胃大彎側及十二指腸后壁預備吻合處開孔，將十二指腸切緣逆時針旋轉90°，對兩個吻合孔行吻合術。觀察吻合效果滿意后，閉合殘胃和十二指腸的共同開口，并將十二指腸斷緣切除[4]。常規術后引流和支持治療。

1.3 評價指標

術后每2～3個月進行全面復查，比較兩組患者術中情況（總手術時間、吻合時間、淋巴結清掃數和腫瘤切緣距離）和術后情況（術后疼痛、首次下床

活動時間、肛門排氣時間、首次進食時間和術后住院時間）以及相關手術并發癥（大出血、吻合口狹窄/梗阻、吻合口瘺、切口感染和人工氣腹綜合征等）的發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分數形式表示，χ2檢驗比較。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關情況比較

全腹腔鏡組患者吻合時間和術中出血量顯著低于剖腹組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間總手術時間、淋巴結清掃數和腫瘤切緣距離間均無統計學意（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后相關情況比較

全腹腔鏡組患者的術后疼痛程度、首次下床時間、肛門排氣時間、首次進食時間和術后住院時間顯著低于剖腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后相關并發癥比較

全腹腔鏡組的并發癌癥發生率為9.30%（4/43）顯著低于剖腹組的25.58%（11/43），差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胃癌是我國人群最常見的惡性腫瘤之一，每年有40余萬新發胃癌患者，近30萬人死于胃癌，發病人數和死亡人數占全世界胃癌發病率和死亡率的1/2[5]。胃癌不僅嚴重胃癌患者的健康和生命，也造成了巨大的家庭和社會負擔。早期發現和手術治療可以根除胃癌，并有效提高患者的生存預期，而腹腔鏡的作用備受關注[6]。

本研究共納入86例遠端胃癌患者，所有患者均成功完成手術，術后隨訪6個月未出現復發、遠處轉移和死亡病例。與傳統剖腹胃癌根治術聯合BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術相比，采用全腹腔鏡下胃癌根治術聯合三角形胃十二指腸吻合術總手術時間相似，而進行殘胃與十二指腸吻合的時間顯著縮短，這提示采用直線切割縫合器的三角形胃十二指腸吻合方式較傳統的圓形吻合器能夠更快速地完成吻合。與開腹手術相比，全腹腔鏡下手術的出血量較少，患者術后疼痛程度小、首次下床時間、肛門排氣時間和首次進食時間較早，術后住院時間較短，較小的術后疼痛和胃腸道恢復為患者早期康復鍛煉提供了條件，從而減少患者臥床時間，促進機體恢復[7]。

胃癌根治術手術創傷大，消化道結構發生改變，常發生多種手術并發癥，如出血、切口感染、吻合口瘺和吻合口狹窄，甚至出現吻合口梗阻[8]。長期以來吻合口相關并發癥是影響患者術后恢復和生活質量的重要因素，與手術縫線縫合相比，圓形吻合器能夠迅速全面地進行吻合，較少發生吻合口瘺，但吻合后瘢痕形成造成的狹窄和梗阻發生率較高[9]。本研究中采用三角吻合術的患者未發生吻合口相關并發癥，而采用圓形吻合器進行BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術的剖腹組患者有9例出現吻合口瘺、狹窄和梗阻。使用直線切割吻合器時吻合口的釘線為“放射狀”，發生吻合口攣縮造成狹窄和梗阻的風險較小[10]。endprint

應用三角吻合術，避免了以往腹腔鏡下胃癌根治術后需要在上腹劍突下正中做一5～10cm的小切口用于進行胃腸道吻合，減少了對患者的手術創傷[11]，也避免了切口視野狹窄和操作空間限制，導致盲目操作誤傷周圍血管以及吻合不確切[12]。此外，有研究顯示，吻合口瘺的發生于吻合口附近供血動脈損傷有關[13]，吻合時保留2～3支胃短動脈有利于吻合口的愈合[14]；進行吻合前，十二指腸殘端適當多保留2～3cm可以使吻合時更為充分，避免瘺的發生[15]；殘胃的大小和切割形狀對吻合口張力有較大影響，無張力下胃殘端與十二指腸在胰頭位置吻合可以避免吻合口因牽拉造成攣縮[16]。

綜上所述，在遠端胃癌根治術中應用全腹腔鏡下遠端胃癌根治術和胃十二指腸三角吻合術，能夠顯著縮短手術吻合時間，具有較好的吻合效果和更低的并發癥發生率，患者術后恢復時間短，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 李紅浪，王君輔，李昌榮.腹腔鏡遠端胃癌根治術腹腔內與腹腔外胃十二指腸吻合術早期療效比較的meta 分析[J].中國內鏡雜志，2014，20（12）：1248-1254.

[2] 丁德勝.腹腔鏡輔助下遠端胃癌d2根治術治療進展期胃癌的療效分析[J].中華全科醫學， 2016，14（8）：1325-1326.

[3] 中華人民共和國衛生部.胃癌規范化診療指南（試行）[J].慢性病學雜志，2013，14（8）：561-568.

[4] 腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版）[J].中華消化外科雜志，2016，15（9）：851-857.

[5] 左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國胃癌流行病學現狀[J].中國腫瘤臨床，2017，44（1）：52-58.

[6] Li Z，Ji J.Application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of gastric cancer[J].Ann Transl Med，2015，3（9）：126.

[7] 胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識（2016版）[J].中華消化外科雜志，2017，16（1）：14-17.

[8] 邵華，孫威，王強.老年胃癌病人行腹腔鏡與開腹根治術后并發癥影響因素分析[J].中國實用外科雜志，2013，33（4）：321-324.

[9] 尤承忠，陳衛東，范新，等.管狀吻合器使用不當致吻合口梗阻35例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2016，36（2）：214-217.

[10] 中華醫學會外科學分會胃腸外科學組.胃癌手術消化道重建機械吻合專家共識[J].中國實用外科雜志，2015，35（6）：584-592.

[11] 王楠，喬慶，吳濤，等.三角吻合在完全腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用研究[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1111-1114.

[12] 高波，黃慶興，董劍宏.三角吻合技術在全腹腔鏡下遠端胃癌根治術消化道重建中的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（1）：73-78.

[13] Yu HW，Jung DH，Son SY，et al.Risk factors of postoperative pancreatic fistula in curative gastric cancer surgery[J].J Gastric Cancer，2013，13（3）：179-184.

[14] 蔡遜，張建新，馬丹丹，等.三角吻合技術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用[J].中國微創外科雜志，2014，14（6）：494-497.

[15] 季加孚，季鑫.胃切除術后消化道重建方式的合理選擇及評價[J].中國實用外科雜志，2012，32（8）：603-605.

[16] 汪旭云，郭天康.全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術胃十二指腸吻合相關并發癥meta分析[J].中國實用外科雜志，2016，36（9）：985-990.

（收稿日期：2017-05-16）endprint