我國醫療責任保險發展問題及對策研究

徐芹

摘要：通過對簡單分析我國醫療責任保險制度目前發展狀況，存在著諸如醫療機構投保積極性不高、第三方調節機制不健全、醫療責任保險運作機制不完善等突出問題。結合我國具體實際情況，健全第三方調節機制，根據不同等級的醫院進行分級運行、通過建立個人風險儲金形成激勵效應，同時完善相關的法律制度為我國醫療責任保險健康發展保駕護航，提升我國的醫療服務水平和醫療風險管理水平，健全醫療行業風險管理體系。

關鍵詞：醫療責任保險；醫療糾紛；風險儲金

中圖分類號：D9文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.057

醫療行業具有很高的風險，有必要尋求一種風險共擔和轉移機制，分擔面臨的醫療風險強化醫務人員的風險意識，有利于促進醫療服務水平和質量的提高，對患者進行合理公平的賠償，醫療衛生事業的長足發展，醫療責任保險起著不可替代的作用。

醫療責任保險是指以投保醫療機構或者醫務人員在診療護理活動中，因醫療過失導致患者人身損害，依法由醫療機構或醫務人員承擔的民事賠償責任為保險標的的責任保險。如何將醫療責任風險有效地分擔出去，處理好醫患保三者的關系，建立較完善合理的醫療責任保險制度將是我們著重研究的問題。

1我國醫療責任保險發展現狀

自上世紀80年代末，為了分散醫療風險，我國醫療責任保險制度分別在云南、深圳、上海、北京、南京、青島等地先后開展試點工作。從我國整體狀況來看責任保險發展滯后，醫療責任保險也就相應緩慢。醫療責任保險的經營在各個公司和地區差異顯著，醫療責任保險在推行的過程中出現了許多問題，例如缺乏相應的數據、保費較高而保障率較低、免賠條款的設置等。表一展示了人保公司2006年至2010年醫療責任保險運營情況，總的來說還是趨于變好的，保費也在不斷上漲，但從2010年保費和保額都有下降勢頭。

2007年相關部門聯合頒發了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，2012年四川省提出在全省建立醫療責任保險制度，2017年4月江蘇省也出臺了醫療糾紛預防與處理條例，表明將在省內建立醫療責任保險制度。醫療責任保險自2000年全面推出以來，由于體制大環境、宣傳和對保險認識方面還存在欠缺，各醫療機構受益不明顯，現實中的實施效果并不是太好。

2014年醫療責任保險保費占責任保險的7.4%，相比2007年的4%上升趨勢明顯，2015年我國醫療責任保險保費突破20億元，這對醫責險的發展來說是個不錯的趨勢，見表2。

2我國醫療責任保險制度存在的問題

從我國醫責險試點到全面運行以來的這20多年里，發展狀況并非理想，綜合分析一下，主要有以下幾種原因。

2.1保險公司醫療責任保險經營技術欠缺

醫療責任保險在我國的發展中，硬搬國外經營方法和產品，在運行過程中大都參照和借鑒國外的一些經驗和做法，缺乏相應的數據。第一，保險公司費率厘定數據欠缺，尤其是醫療機構部門以上醫政管理人員的業務水平和資歷、醫院的門診量、住院量、醫院的投保次數、續保情況等信息來科學合理制定費率。這就容易導致保險公司制定的費率較高，只是單方面考慮到自己的利益，沒有考慮到醫療機構的參保問題，這就導致了高保費低參保率的現象。第二，保險公司缺乏專業的核保和理賠人員。醫療責任保險的經營需要精通醫學、法學、保險學的專業人才，然而我國在這方面的人才儲備遠遠小于需求，很多相關的工作人員的專業性不強，復合型人才較少。

2.2醫療機構等投保積極性不高

由于醫療責任保險的社會認知度不高，醫療機構了解尚淺，患者及其家屬也了解甚少。當發生醫療事故后，一般糾紛都會采取直接“鬧”醫院，患者及其家屬很難接受將醫療糾紛轉移至院外解決。這樣作為醫療機構，不僅要支付一則顯得保費，而且為了醫療機構的聲譽等，管理者通常要花一部分賠償金息事寧人，即使是投保了醫療責任保險也并未使醫院的到很樂觀的效益。對一些經營效益好的大醫院，對他們來說所交保費與所獲得的賠款不對等，即使出現事故，也無法獲得全部賠償，醫院還是要再利用行政渠道解決。

2.3醫療糾紛第三方調解機制不健全

其實醫療糾紛第三方調解機制在我國各個地區也出現了，據統計，有16個省區市的56個地市啟動了醫療糾紛人民調解和醫療責任保險工作。據資料顯示，各地區的醫療糾紛人民調解委員會主要是由一些退休的專業老醫師、老教授、高級法官等。盡管如此醫調委的建立總體效果并不理想，醫療糾紛并未減少，反而還呈上升趨勢。縱觀我國目前的醫療糾紛調解機制，從醫療鑒定到調解整個過程牽涉利益方較多，缺乏一個真正中立的、公平的機構，而且大部分地區并未將醫療責任保險制度與其結合，而是采取衛生行政手段解決醫療糾紛，這就忽略了市場的重要性。

2.4醫療責任保險運作機制不完善

目前我國醫療責任保險的運行主要采取一些行政引導，讓各省市自己運作。國家相關部門例如衛計委，司法部，保監局等聯合發布條例希望省級的相關管理部門要充分認識到做好醫療責任保險的重要意義，爭取醫療責任保險制度建設的良好政策環境。由于醫療責任保險目前主要由各市級來統籌安排，不利于風險的均攤，保險公司在制定費率上勢必就缺少科學合理的大量數據，保險經營是需要符合大數法則，所以制定費率也缺乏合理的基礎，這樣就容易導致保險公司經營出現困難。費率制定的過高，醫方運營成本增加，醫方無法從中獲益，就會出現退保情況；如果費率過低，保險公司利潤難以保證。

3我國醫療責任保險發展對策

3.1健全第三方調節機制

醫療責任保險成為化解醫療風險的一大分擔機制，涉及各方利益，患者及其家屬對于醫療事故的鑒定結論與效率滿意度不高，容易導致醫療糾紛甚至“醫鬧”。建議各行政部門應該將相關的一部分權利釋放給中國醫師協會和中華醫學會。首先，成立醫療糾紛處理機構，包括醫療事故鑒定委員會和索賠評定理事會，由兩協會總會管轄。該成員應該由13名經驗豐富的專家組成，可由4名資歷深厚的醫學專家和2名法醫專家、4名法學專家和3名保險機構的人員組成。其次，兩個協會在省市縣級的分會也應該建立相應的醫療糾紛解決機制。endprint

醫療事故鑒定委員會的職能就是將糾紛轉移至院外，這樣便于患者能更為冷靜地處理問題。由于醫療糾紛處理機構是中立公平的第三方機構，該機構組成人員涉及多個專業方面人才，他們不代表任何一方的利益，即使有來自各個領域的專家，由于人數之間的相互制衡也能達到平衡的效果，由于法醫能夠更好地闡明患者死亡和傷殘的病理原因以及診治過程的過錯等，診療錯誤在不良醫療后果發生中的責任程度，所以出具的鑒定結果和確定的賠償金額更加客觀公正，具有相當大的公信力。

在2000年，據有關資料針對326家三甲醫院的調查顯示發生醫療糾紛以后賠償費用比例情況見表3，這年326家三甲醫院賠償總金額為6000萬元，平均每家醫院賠款20萬元左右。當醫療事故索賠金額過高，大約在20萬元以上，案件情況復雜、有疑難之處應該提交上級甚至國家級醫學會的醫療糾紛處理機構進行調查取證，再確定理賠金額。

3.2根據醫院級別采取不同運營模式

截至2008年年底，我國醫療機構的醫療責任保險覆蓋面不到10%。第一，三級公立醫院實力雄厚，技術精湛，出現醫療事故數占其門診數比例較少，一般的小數額的醫療糾完全可以行政手段解決；第二，不夠重視鄉村醫療機構的醫療責任保險。鄉村醫療機構人員素質普遍較低、醫療設備簡陋、檢測手段比較有限，容易導致醫療事故的發生，一旦發生醫療事故，那些資金力量弱小的醫院、診所和衛生院可能因此一蹶不振，這不利于農村醫療事業的健康持續發展。

可以針對不同等級的醫院采取分級承保的方法。對于三級、二級公立醫院以及大城市的綜合性大型醫院，應該采取醫療機構和醫務人員分別投保的方法，在這類醫院醫生的收入高，所面臨的風險也大。據中國人保財險公司的醫療責任保險費率規章，我們可知醫療責任保險的基本保費由醫療機構年度基本保費與醫務人員年度基本保費構成，醫療機構年度基本保費是由病床數計算得來的，醫務工作者的年度基本報廢一般和崗位掛鉤，依據崗位的不同進而選擇投保的多少，由醫療機構審核同意后支付保費。我認為可以將這兩者分開支付，醫療機構的依然按照病床數計算由醫院支付，而醫務人員年度基本保費按照崗位風險的不同由個人支付，這樣有利于提高安全意識與醫療服務質量，減少醫療糾紛的發生。

3.3成立個人風險儲金形成激勵效應

根據2012年人保財險醫療責任保險保費中醫務人員所交保費如表4。

由表四可知根據崗位的不同醫務人員年度基本保險費也不相同，風險較大的崗位保費也較多。保險公司可以將各類醫務人員的保費按照一定比例提取建立個人風險儲金，醫療機構也按照相應的比例從財政支出中提取相應的風險儲金。一旦發生醫療事故從而引起糾紛，應該由醫務人員自己責任范圍內的由保險公司在個人風險儲金中進行扣除。如果醫務人員在職期間沒有造成醫療事故等問題，此時風險處境有一定的積累，當其離職或退休時，或者由于各種原因不能繼續工作時，在他們離開投保醫療機構時，憑借投保證明，保險公司可以一次性將個人風險儲金累積額返還給醫

務工作者。醫療機構根據醫務人員在工作期間的工作情況，造成醫療事故的多少，將儲蓄的風險儲金作為年金的方式發放給個人，這不僅能夠提高醫務人員在工作中的積極性，而且有利于防范工作過程中的疏忽大意，使其工作更加謹慎小心。由于執業過程中是否出現醫療事故與其之后不執業的經濟效益直接掛鉤，有利于形成激勵效應。

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