醫(yī)保支付制度對公立醫(yī)院改革的影響

黃玉秀

[摘要]醫(yī)保支付制度是基本醫(yī)療保險制度的核心政策之一，醫(yī)保支付制度改革在醫(yī)改中發(fā)揮著杠桿的關(guān)鍵作用，特別是醫(yī)保支付方式的變化，直接影響著醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療資源的配置。醫(yī)保支付和公立醫(yī)院改革均是國家醫(yī)改的重要組成部分，二者相輔相成，互為補充。文章在概述醫(yī)保支付制度的基礎(chǔ)上，細致論述了醫(yī)保支付制度對公立醫(yī)院改革的重要影響作用，結(jié)合公立醫(yī)院改革的重點工作，提出了醫(yī)保支付制度與公立醫(yī)院改革的建議措施。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保支付制度；公立醫(yī)院；改革

[DOI]1013939/jcnkizgsc201723184

醫(yī)保支付制度是我國基本醫(yī)療保險的核心制度之一，其支付方式是以按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，主要在醫(yī)保支付政策、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)藥配套改革等方面加強管理，目的在于提升國家醫(yī)療整體水平，均衡國家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。在我國醫(yī)改工作持續(xù)推進的當下，公立醫(yī)院亦在公平醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)、給予人民較好的醫(yī)療保障方面實施改革。醫(yī)保支付制度正是促進公立醫(yī)院改革的有力手段，兩者的目標是一致的。醫(yī)保支付制度對于將在公立醫(yī)院落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局等方面發(fā)揮重要作用，不斷提升人民群眾的醫(yī)療質(zhì)量，提高國家整體福利水平。

1醫(yī)保支付制度概述

11兩個重要文件

醫(yī)保支付制度建立的基礎(chǔ)是基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)與實施，是減輕人民群眾醫(yī)療壓力的制度使然。其制度建設(shè)包含在醫(yī)改的大形勢之下，特別是新醫(yī)改實施后，醫(yī)保支付方式的改革逐步推進。2011年和2012年，國家連續(xù)兩年相繼印發(fā)了兩個文件，《關(guān)于進一步推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，這兩個文件明確提出要在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。初步形成了與基本醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的激勵、約束并重的支付制度。

12醫(yī)保支付制度實施現(xiàn)狀

目前，全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費總額控制，并且將它納入基本醫(yī)療保險的定點協(xié)議里進行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元付費，主要是按床日付費，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費的探索。在受益人群不斷擴大、待遇水平不斷提高、醫(yī)療費用上漲比較快的情況下，我國的醫(yī)療保險制度始終保持平穩(wěn)運行，在一定程度上促進了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，其中說明醫(yī)保支付制度發(fā)揮了很大的作用。

2醫(yī)保支付制度對公立醫(yī)院改革的重要影響作用

21醫(yī)保支付政策對公立醫(yī)院改革的影響

醫(yī)保支付政策是醫(yī)保支付制度的首要內(nèi)容，簡單而言，就是醫(yī)療保險資金主要解決的醫(yī)療項目費用標準，將哪些費用納入醫(yī)療保險的報銷范圍，報銷的金額是多少。醫(yī)保支付政策同時也對不同地區(qū)不同類別醫(yī)院的報銷水平與標準進行明確。這也是醫(yī)保支付制度對醫(yī)院改革發(fā)展的政策指引作用集中發(fā)揮的地方。在這一方面，對于公立醫(yī)院而言，其不以營利為目的，但在醫(yī)療員工隊伍建設(shè)方面，人工成本的壓力乃至病患數(shù)量的來源，都是公立醫(yī)院改革需要著力建設(shè)與加強的地方，醫(yī)保支付政策對于公立醫(yī)院而言，指明了公立醫(yī)院改革的主要方向，在政策方面起到了風向標的作用，是公立醫(yī)院加強基礎(chǔ)管理，并實施有效改革的關(guān)鍵所在。

22醫(yī)療費用控制對公立醫(yī)院改革的影響

醫(yī)療費用控制是醫(yī)保支付制度需要達到的效果之一。一方面，防范醫(yī)療保險待遇享受病患與醫(yī)生聯(lián)合一致，過度消耗醫(yī)保費用，造成人民群眾在享受醫(yī)保公共福利中出現(xiàn)不公平待遇。另一方面，也在防范醫(yī)院過度利用醫(yī)保制度，大量開具相關(guān)藥物，使得醫(yī)保資金支付較多，而產(chǎn)生資金浪費，使得醫(yī)保資源配置不合理。在醫(yī)療費用控制方面，醫(yī)保支付制度的目的是優(yōu)化醫(yī)保資金的結(jié)構(gòu)，將資金資源用于最需要的地方，實現(xiàn)社會較為公平的醫(yī)療保險支付環(huán)境，真正實現(xiàn)老百姓的錢用在老百姓的身上。這對于公立醫(yī)院的改革尤為重要，促進醫(yī)院在醫(yī)治病患過程中，實事求是，以病人的實際情況為基本出發(fā)點，優(yōu)化醫(yī)院治療水平與質(zhì)量，實現(xiàn)非營利性發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保資源的雙重優(yōu)化配置，達到良好的效果。

23醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管對公立醫(yī)院改革的影響

醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督是醫(yī)保支付制度執(zhí)行到位，并發(fā)揮預(yù)期效果的關(guān)鍵所在。目的仍然在于對醫(yī)保資金的使用方面實現(xiàn)公平公正，優(yōu)化資源配置。從公立醫(yī)院的改革角度，醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管對公立醫(yī)院起到了外部監(jiān)督的促進作用，能夠使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)實施過程中，公平公正，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，將資源用在更需要的地方，實現(xiàn)社會的公平發(fā)展。

24醫(yī)藥配套改革對公立醫(yī)院改革的影響

醫(yī)藥配套改革是醫(yī)保支付制度在不斷改革優(yōu)化的地方，目的在于將醫(yī)療費用與藥物費用平衡，發(fā)揮其在病患治療過程中的協(xié)同作用，實現(xiàn)效果的最優(yōu)最大化。醫(yī)藥配套改革也是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，對于公立醫(yī)院的社會化公平優(yōu)質(zhì)發(fā)展將起到越來越重要的作用，需要國家在實施過程中，進一步注重效果的評價與改進，促進公立醫(yī)院改革的效果規(guī)模化實現(xiàn)。

3醫(yī)保支付制度與公立醫(yī)院改革的建議措施

31建立科學有效的利益引導(dǎo)機制

醫(yī)保支付制度應(yīng)對公立醫(yī)院改革起到有效的引導(dǎo)作用，在醫(yī)保支付制度改革中，國家應(yīng)建立科學有效的利益引導(dǎo)機制，在醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)院利益取向改善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均等化發(fā)展、合理有效就醫(yī)引導(dǎo)等方面，建設(shè)相應(yīng)的引導(dǎo)機制，以解決人民“看病難”和“看病貴”的實際問題為出發(fā)點，優(yōu)化利益分配引導(dǎo)機制，更好地節(jié)省醫(yī)保費用、緩解醫(yī)保基金壓力，最終實現(xiàn)“保基本、強基層、建機制”的國家醫(yī)改新目標，促進公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

32建立醫(yī)保預(yù)算管理與控費機制

醫(yī)保支付制度建設(shè)目標在于對醫(yī)保資金有效管理，國家應(yīng)建立更加科學合理的醫(yī)保總額預(yù)算制度和有效的激勵機制，增強醫(yī)院控費的自覺性和主動性，真正花好老百姓的“救命錢”，利用有限的醫(yī)保資金，實現(xiàn)“保基本”和“病人所醫(yī)”的目標。當前，醫(yī)保支付過程對醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)算不透明，以及每年預(yù)算額度發(fā)布時間相對滯后，給醫(yī)院合理控費帶來一定難度和造成不應(yīng)有的損失，國家應(yīng)考慮實行預(yù)算額度“先發(fā)布、后執(zhí)行”制度，進而有效避免發(fā)布滯后給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，促進醫(yī)保資金的有效控制，并優(yōu)化其使用。

33加強醫(yī)保對醫(yī)院的監(jiān)督管理機制

醫(yī)保監(jiān)督是對公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段。在避免過度檢查和過度醫(yī)療的問題上，醫(yī)保支付制度應(yīng)改變單病種限價按項目支付方式，實行“醫(yī)院按病種收費、醫(yī)保按病種支付”，有效節(jié)約醫(yī)保資金，并促進醫(yī)院規(guī)范臨床服務(wù)行為，向群眾提供更加安全有效的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)保資金分配上，強化對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督、醫(yī)保資金的使用管控，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對公立醫(yī)院的補充作用，降低對相關(guān)機構(gòu)的醫(yī)保限制，節(jié)省醫(yī)療總成本，節(jié)省醫(yī)保資金，并借此引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，實現(xiàn)有效的分級診療，在一定程度上進一步促進公立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)對象方面的優(yōu)化。

參考文獻：

[1]朱培菱醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中國市場，2015（46）

[2]梁宇鑫總額預(yù)付制下的醫(yī)保費用控制管理研究[J].中國市場，2017（9）endprint