應用條件價值法評估廣州市工傷脊髓損傷患者疾病經濟負擔

陳敘?鄧小倩?楊曉姍?饒平?黃遠秋?余俠?周攻謀?羅筱媛?歐陽亞濤

[摘要] 目的 使用條件價值法評估工傷脊髓損傷患者因脊髓損傷造成的經濟負擔，并對其影響因素進行初步分析。方法 按照納入排除標準，采用非隨機抽樣，通過面談或電話訪談的形式對79例工傷脊髓損傷患者進行問卷調查，填寫自行設計的一般情況和支付意愿調查表、健康相關生命質量問卷36簡表（SF-36）。采用條件價值評估法中支付卡式引導技術、SF-6D效用評分模型和多元線性回歸模型。 結果 工傷脊髓損傷患者對其經濟福利損失估計值為48129.15元/年，占被調查者個人傷后年均收入的88.33%，家庭年收入的56.08%。個人收入和家庭規模對WTP有正向影響。 結論 使用條件價值評估法對不同疾病的經濟福利損失或疾病經濟負擔進行估計時，需要考慮收入的影響。包括脊髓損傷在內的災難性疾病或損傷對個人經濟福利損失可能趨近與死亡。經濟補償對降低傷者經濟福利損失的作用具有局限性，政府應該更加注重殘疾管理，加強社會資源的支持，促進其社會和工作回歸，減少因傷殘帶來的家庭、社會網絡、社交和工作變化引起的非市場的經濟福利損失。此外，對于這種災難性傷害，加強預防的意義尤其重要。

[關鍵詞] 工傷；脊髓損傷；生存質量；支付意愿；疾病經濟負擔

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）16-254-04

The application of contingent valuation method in assessing the economic burden of patients with work-related spinal cord injury in Guangzhou

CHEN Xu1，2 DENG Xiaoqian1 YANG Xiaoshan1 RAO Ping1 HUANG Yuanqiu1 YU Xia1 ZHOU Gongmou1 LUO Xiaoyuan1 OUYANG Yatao1

1.Guangdong Industrial Injury Rehabilitation Hospital， Guangzhou 510440， China； 2. Guangdong Province Labor Ability Appraisal Center， Guangzhou 510440， China

[Abstract] Objective To assess the financial burden of spinal cord injury in patients with work-related spinal cord injury by using the willingness to pay method， and to analyze the influencing factors preliminarily. Methods A questionnaire survey was conducted among 79 patients with work-related spinal cord injuries with interviews or telephone interviews according to inclusion and exclusion criteria by non random sampling. Self designed survey questionnaire for general situation and willingness to pay and health related quality of life survey questionnaire 36 （SF-36） were filled in. Payment card guidance technique of contingent valuation method， SF-6D utility scoring model and multiple linear regression model were adopted. Results The estimated loss of economic welfare for the patients with work-related spinal cord injury was 48129.15 yuan / year， accounting for 88.33% of the average annual income of the individual injured， and 56.08% of the annual income of the family. Personal income and family size had a positive impact on WTP. Conclusion When the contingent valuation method is used to estimate the economic welfare loss or the economic burden of diseases， the effects of income should be considered. Catastrophic diseases or injuries， including spinal cord injuries， may be fatal to the loss of personal economic benefits. Economic compensation has some limitations in reducing the economic welfare losses of the injured.The government should pay more attention to the management of disability， strengthen the support of social resource， promote the social work and return， reduce non market economic welfare losses caused by disability of the family， social network， social work and job change. In addition， the importance of prevention is particularly important for this catastrophic injury.endprint

[Key words] Work-related injury； Spinal cord injury； Quality of life； Willingness to pay； Disease economic burden

脊髓損傷是一種高致殘性損害，患者長期存在功能障礙和多種并發癥，限制了其參與正常的勞動

和日常生活，給患者帶來了長期的經濟福利損失。由于健康變化給個人帶來的整體經濟福利損失難以通過市場交易觀察獲得，因此需要通過對特定結果或最大效用進行陳述或顯示偏好進行間接估計。福利經濟學家認為支付意愿（WTP）在商品和服務使用的經濟價值評估上提供了一個潛在的利益量化途徑，將疾病的所有可能影響都計算進去，包括直接、間接和無形成本，也即將市場和非市場生產、消費的價值以及非勞動收入納入計算，從而反映疾病經濟負擔或因為疾病帶來的經濟福利損失[1-3]。有學者使用條件價值評估法對腦外傷患者家庭、類風濕性關節炎、皮膚病、糖尿病等疾病經濟福利損失進行測量[4-7]。本研究使用條件價值法評估工傷脊髓損傷患者因脊髓損傷造成的經濟福利損失的支付意愿，并對其影響因素進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1～6月，課題組面談或電話訪談了廣州因工傷導致脊髓損傷患者79例，通過調查了解脊髓損傷工傷患者個人基本情況、健康相關生命質量和改善當前健康狀況的支付意愿。納入排除標準：

（1）入選標準：具有與脊髓損傷直接相關的職業傷害史；診斷符合ICD-10損傷與中毒S14-S34以及T81相關診斷標準。受傷3個月以上。

（2）排除標準：腦外傷、燒傷和嚴重胸腹腔復合傷、且傷情未愈者。

1.2 方法

按照納入排除標準，采用非隨機抽樣，通過面談或電話訪談的形式對79例工傷脊髓損傷患者進行問卷調查。

1.2.1 條件價值評估法 條件價值評估法是一種陳述偏好評估方法，利用效用最大化原理，以得到商品或服務的價值為目的，模擬市場中對某項服務功能改善的支付意愿或放棄某項服務功能而授償意愿，以此揭示被調查者對商品或服務的偏好。條件價值評估法可以用于評估物品或服務的利用價值和非利用價值，并被認為是用于非利用價值評估的唯一方法[8]。本調查使用支付卡引導技術，參考相關文獻的核心問題設置方式，本調查支付卡式核心問題：“如果存在一種治療方式能夠全面恢復健康，最多愿意每年從收入中支出多少元”。根據預調查情況，選擇0、2000、10000、20000、30000、40000、50000、80000、100000和160000元等10個數值作為投標值，超過最高投標值的，請被調查者標明金額。平均支付意愿E（WTP）通過離散變量WTP的數學期望公式計算獲得[9]：

Ai為投標數額，wi為受訪者選擇該數額的比率，n為可供選擇的數額數。由于存在0支付意愿，按照spike模型進行校正[10]，校正公式為：

1.2.2 健康效用 SF-6D是建立在健康相關生命質量問卷36簡表（SF-36）基礎上的效用測量工具，SF-36量表廣泛運用于健康相關的生存質量測定和衛生技術評估領域，研究顯示，SF-36量表適用于中國國人[11]。SF-36在脊髓損傷生存質量研究中使用也較為廣泛[12-13]。SF-6D包括含有6個屬性的多屬性健康狀態分類系統和一個評分表，這個分類系統是以SF-36問卷調查所獲得的信息為基礎。6個健康狀態分類為軀體功能（PF）、角色限制（RL）、社會功能（SF）、疼痛（PAIN）、精神健康（MH）、活力（VIT）。SF-6D效用值在0-1之間，即死亡-健康量表中的效用值[14-15]。

SF-6D效用值=C+PF+RL+SF+PAIN+ MH+VIT+ MOST。 （C為常數項；MOST=-0.07，如果任意一個維度處于最嚴重的水平，該項目就要用到）。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0對數據進行分析。多元線性回歸模型對工傷脊髓損傷患者WTP影響因素進行分析。

2 結果

2.1 受訪者社會人口學特征

被調查人員中，男性為主，男性65人（82.28%），女性14人（17.72%）。受傷時平均年齡34.96±9.00歲。調查時平均年齡為44.63±14.33歲，其中21-39歲年齡組人數為29人（36.71%），40-54歲年齡組34人（43.04%），55歲及以上年齡組16人（20.25%）。有配偶（已婚）有59人（76.62%），其余未婚、離異和喪偶者18人（23.38%）。受教育程度以初中及以下為主，有45人（56.96%），高中19人（24.05%），大專及以上15人（18.99%）。平均受傷年數9.19±12.08年，5年及以內的有46人（58.33%），5年以上33人（41.77%）。損傷部位為頸段的有18人（23.08%）胸段損傷有45人（57.69%），腰至馬尾段損傷有15人（19.23%）；損傷類型主要為完全性損傷，有52人（73.24%），不完全損傷19人（26.76%）。慢性期并發癥數量較多，有5個及以上并發癥的人數為50人（63.29%），5個以下并發癥的人數為29人（36.71%）。個人和家庭收入水平均不高，傷后個人年平均收入54071.67±29116.04元、傷后家庭年平均收入85826.96±53866.74元/年，低于2016年廣州市社會平均工資（66840元）的有45人（62.50%），家庭人均收入低于2016年廣東省城鎮居民人均可支配收入（37684元/年）的有60人（86.96%）。

2.2 支付意愿

本次測量得到的經濟福利損失估計主要反映被調查人因脊髓損傷帶來的功能障礙、疼痛、家庭影響和預期收入損失等市場和非市場的經濟福利損失。被調查者在當前健康水平的情況下，愿意支付一定的貨幣以獲得健康效用最大化，這部分貨幣價值反映了被調查者對健康損失的偏好，即脊髓損傷帶來的經濟福利損失的貨幣價值。如表1所示，92.39%的被調查者給出了正支付意愿，支付意愿主要分布在1、3、5、10萬元等4個數值上。支付意愿數學期望E（WPT）為52082.19元/年，按照spike模型進行校正，E（WTP）為48129.15元/年。校正后支付意愿占被調查者個人傷后年均收入的88.33%，家庭年收入的56.08%。被調查者健康效用值均值為（0.55±0.11）。endprint

2.3 WTP的影響因素分析

對WTP的影響因素進行多元線性回歸分析，采用逐步回歸方法。對WTP進行以e為底的對數變換，使其符合正態分布。根據文獻篩選納入變量，將性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、傷后個人月收入、傷后家庭月收入、家庭成員數、受傷年數、是否工作、現存并發癥數量、損傷部位、損傷類型、SF-6D健康效用值引入模型，對分類變量設置啞變量。如表2所示，傷后月收入、家庭成員數、損傷部位、教育程度、年齡、SF-6D健康效用值進入模型，傷后月收入和家庭成員數對WTP有正向影響，影響有統計學意義。損傷部位節段越高WTP值越大。教育程度為大專的比其他兩組人群WTP值高，但是相對而言，高中教育人群WTP值在3組中最低。年齡越小，WTP值越低。SF-6D健康效用值高于0.6和低于0.5的WTP值較低，SF-6D健康效用值居中者（0.51～0.59）支付意愿相對較強。損傷部位、教育程度、年齡和SF-6D健康效用值等分組間WTP值差異沒有統計學意義。R2=0.31，即模型所納入的變量解釋了WTP值變化的31%。

3 討論

在應用條件價值評估法進行疾病經濟負擔等相關研究中，均發現支付意愿受到個人收入水平的影響明顯[5，11，15]。以條件價值評估法測定的疾病經濟福利損失易受到“富人”比“窮人”、“相對不健康者”比“相對健康者”支付意愿差異的影響。本測量對WTP的影響因素分析也顯示收入水平是該值的主要影響因素，個人經濟狀態決定了如何選擇投標值。由于嚴重致殘性疾病患者具有社會經濟屬性的特異性，如脊髓損傷患者中更多的出現低收入人群，在收入限制的情況下，以WTP值估計疾病經濟福利損失將造成低估。因此，如果對WTP值進行收入校正，或者以WTP與收入的比值進行評估的話，對疾病造成的經濟福利損失嚴重程度的估計將更加清晰。本次調查，工傷脊髓損傷患者對脊髓損傷帶來的個人經濟福利損失估計占個人年收入的88.33%，而考慮家庭年收入時，也達到56.08%。其他使用條件價值評估法對類風濕關節炎、皮膚病和慢性前列腺炎的經濟負擔進行研究，結果顯示被調查人支付意愿占家庭年收入的比例分別為22%、1.33%～4.88%和24.58%[3-4，11]。與本次調查比較，提示支付意愿與收入比值能夠較好的反映疾病經濟福利損失的嚴重程度，同時克服因疾病帶來的人群實際經濟收入水平特異性的影響。

脊髓損傷帶給患者的經濟福利損失接近完全損失。工傷脊髓損傷患者對脊髓損傷帶來的個人經濟福利損失估計接近其年收入，即，當以個人收入為衡量標準時，脊髓損傷對個人總體經濟福利損失接近完全損失。Keijin Hashimoto在日本應用WTP估計腦外傷后遺癥家庭經濟負擔的研究中發現腦外傷后遺癥家庭經濟負擔與死亡率極高的疾病基本上一致[2]。包括脊髓損傷在內的災難性疾病或損傷對個人經濟福利損失可能趨近與死亡。

家庭人員數對工傷脊髓損傷患者的支付意愿存在明顯影響。由于工傷脊髓損傷患者多為青壯年勞動力，是家庭的重要經濟支柱，家庭規模大往往意味著家庭負擔更重，因脊髓損傷導致的家庭經濟福利變化更加明顯。這一點與臺灣學者在糖尿病疾病經濟負擔中的研究不同，對于糖尿病患者而言，家庭人數越多，支付意愿越低，同時該影響因素的作用不明顯 [7]。提示脊髓損傷這類災難性疾病以及工傷人群經濟福利損失的影響因素可能存在特殊性，需要在各種支持和干預中考慮家庭因素，以減輕傷者非市場的經濟福利損失。與其他類似研究結論不同，本次研究顯示WTP與健康效用值分組之間呈現0.5及以下分組支付意愿低。這可能是由于現行工傷保險政策對傷殘越嚴重者給予的經濟補償額度越高，傷者對于現狀的滿意度有可能升高，在一定程度上減少了重殘者的經濟福利損失。

考慮現實的政策因素，在工傷保險政策下，工傷脊髓損傷患者傷后得到長期的醫療保障和經濟收入補償，其可觀察到的個人市場性經濟福利損失（如個人收入損失和醫療費用負擔）并不嚴重。由于脊髓損傷的高致殘性，即使在保險支付充足的情況下，患者個人體驗到的經濟福利損失仍然很高，提示僅僅依靠經濟補償和醫療費用分擔并不足以解決嚴重傷殘患者經濟福利損失問題。對于這類人群，政府應該更加注重殘疾管理，加強社會資源的支持，促進其社會和工作回歸，減少因傷殘帶來的家庭、社會網絡、社交和工作變化引起的非市場的經濟福利損失。此外，對于這種災難性傷害，加強預防的意義尤其重要。

本研究的不足之處在于樣本量較少，對脊髓損傷經濟福利損失估計和影響因素探討不足。此外，支付卡引導技術容易造成支付意愿的低估。

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（收稿日期：2017-06-02）endprint