工傷保險先行支付制度探析

劉傳剛+栗佳琳

[摘 要]《社會保險法》第四十一條和第四十二條中對于工傷保險基金先行支付制度做出了規(guī)定，但其在申請時間、認定條件、權利競合處理方法以及追償環(huán)節(jié)等多處存在缺陷，鑒于該制度存在的社會基礎和積極的人本價值，不宜弱化先行支付制度之實施，文章圍繞兩個法條予以展開，探析我國現(xiàn)行工傷保險基金先行給付制度并從法律實踐的實施和法律體系的建設角度給予評析和建議。

[關鍵詞]工傷；工傷保險基金；先行支付

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.24.078

1 先行支付制度設立的必要性

1.1 未參保用人單位居多

在我國現(xiàn)行工傷保險制度實施過程中，雖然行政部門極力推動工傷保險制度的普及，但未參保用人單位仍然占據(jù)大多數(shù)，其原因有很多，比如在新中國成立初期的計劃經(jīng)濟體制下規(guī)定的用人單位負擔工傷補償，[ZW（]李海明.工傷救濟先行給付與代位求償制度探微[J].現(xiàn)代法學，2011（2）.[ZW）]而現(xiàn)行的工傷保險制度規(guī)定的是由用人單位負擔部分工傷保險費用，這導致了用人單位難以建立自我安全保障意識；其次也有社會環(huán)境方面的客觀現(xiàn)實問題，例如用人單位經(jīng)營運作過程的不規(guī)范，出現(xiàn)在參加保險投保過程中程序上存在著障礙；再次就是經(jīng)濟主體個體工商戶制度，這種制度設計的本身也是存有參保困難問題的；最后在社會大眾的法律意識層面，從社會心理角度考慮下也存在參保不完全的情況，如大多數(shù)企業(yè)家在成立企業(yè)時在法律之外估算經(jīng)濟成本，那么就導致在企業(yè)家普遍缺乏法律意識的情形下，為了節(jié)省經(jīng)濟成本導致更傾向于不為員工參加社會保險的情況。由此看來，在現(xiàn)行保險制度下由于用人單位應投保而未投保，在員工遭受工傷的情況下，員工及其近親屬就沒辦法及時合法地獲得應得的工傷保險待遇。立法者為了彌補這一社會漏洞，積極地設立了工傷保險基金先行支付制度用以保障未參保單位工傷職工得到及時有效的社會救濟。

1.2 偏重政府責任體現(xiàn)了人本制度價值

從法律規(guī)定的制度內容到社會實踐的確切實施情況來看，先行支付制度的規(guī)定和實施細則并不完善，不僅在法條上的理論邏輯存在著不足，甚至從制度設立角度也存在一定的缺陷。制度初始建立階段曾遭受學者的抨擊認為先行支付制度不符合實際而且很難達到立法目的。然而制度實施六年來看，該制度在我國的實施是符合國家的基本國情的，立法者的立法思維應當在制度價值上給予肯定。工傷保險定位更偏重政府責任，體現(xiàn)了人本價值?！渡鐣ｋU法》并非只規(guī)定勞動者的社會保障，而且是我國社會保障法律制度的主要內容。所以，在整體上更趨向于社會保障的法律理念。我國現(xiàn)行的社會保險制度分別是工傷保險制度、職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度四種分別獨立又相互補充的社會保險制度，其中法律規(guī)范和制度建立最完備的就是工傷保險制度。由現(xiàn)行工傷保險制度實施過程中來看，政府主導“低保障”和“廣覆蓋”的制度價值理念。本文所論述的工傷保險基金先行支付制度正是在“低保障”“廣覆蓋”的價值理論上體現(xiàn)了政府的責任和人本的價值。

2 先行支付制度實踐中的困境

2.1 先行支付的時間規(guī)定不明確

目前法律只授予了受工傷的職工及其近親屬對于先行支付的申請權，但沒有對這種申請權的行使期限做出具體規(guī)定。這使得權利者對于自己享有的權利期限不明確，一方面不能積極主張權利；另一方面也導致了經(jīng)辦機構制度落實的困難。《暫行辦法》中對于個人申請先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費或工傷保險待遇的條件做出了規(guī)定，需要提交所有醫(yī)療診斷、鑒定費用等支出的原始票據(jù)，并且由社保經(jīng)辦機構保留這些提交的原始證據(jù)。這一規(guī)定是否可以看作表明申請人只能在所有醫(yī)療終結或所有鑒定結論得出后才能行使先行支付申請權。這與先行支付制度的初衷即讓工傷職工獲得及時救治是相悖的。那么，申請工傷保險先行支付的權利應始于何時并終于何時，對此有必要進行明確規(guī)定，是保障工傷員工得到及時救濟以及不濫用權利的有效途徑。

2.2 先行支付待遇與賠償競合

工傷與侵權的競合問題在勞動法和民法領域法無明示、爭論不休，那么在既有的工傷保險法律制度下加入工傷代位追償權后，對工傷保險制度的格局會有何影響？首先，在第三人侵權的情況下工傷保險代位追償權與受害員工的人身損害賠償?shù)年P系。其次，還有一個更為復雜的關系，在用人單位未辦理工傷保險的情況下而又遭遇第三人侵權，這種情況要怎樣處理好現(xiàn)行支付后保險機構對用人單位以及對第三人的追償關系，即工傷保險機構享有一個還是兩個追償權？若只向第三人追償，則會助長用人單位不參保的氣焰，出現(xiàn)不利于工傷保險征繳的情形，若僅向用人單位追償則會不利于社會法制，但若允許行使兩次追償權則會產生不當?shù)美?/p>

2.3 追償環(huán)節(jié)薄弱

《暫行辦法》在第十三條中規(guī)定了社保機構先行墊付工傷保險待遇后有權責令用人單位十日內償還，若出現(xiàn)用人單位賬戶金額少于墊付金額時，應當提供相應擔保并簽訂延期還款的協(xié)議書。在12條中又規(guī)定確認了第三人責任情況下的社保機構支付工傷醫(yī)療費的情況，應當要求第三人按照責任大小償還新型支付數(shù)額中的相應部分。在《社會保險法》第四十二條中為社保機構先行支付后對第三人的追償權提供了法律上的依據(jù)，但也僅僅規(guī)定了醫(yī)療費用可追償，其他例如誤工費、護理費等沒有明確規(guī)定。追償環(huán)節(jié)的薄弱直接導致了基金安全存在風險問題。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，我國在2014年和2015年工傷保險基金收入分別為694.8億元和754.2億元，支出分別為560.5億元和598.7億元，[ZW（]參見：《中國統(tǒng)計年鑒》，2017年4月12日訪問。[ZW）]基本做到收支相抵，基金收入與支出已達到基本平衡狀態(tài)，而先行支付的保險基金不存在對應的基金資金收入來源，若在追償環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題則很容易導致工傷保險基金支出大于收入造成赤字引發(fā)基金安全風險。

3 先行支付制度的補足建議endprint

3.1 明確規(guī)定先行支付的申請時間

建立好一個完整有體系的先行支付法律制度，規(guī)定一個明確的申請時間是制度設立和落實的重要環(huán)節(jié)，不僅能使受工傷職工積極主動地主張自己的權利，得到及時有效的救治，而且還能為先行支付的實際落實提供法律上的判斷依據(jù)。筆者認為，可以參照民法第136條規(guī)定的身體損害賠償訴訟時效為1年，設置工傷先行支付的申請時效，理由是工傷事故傷害普遍屬于人身侵權應適用1年的時效期間。但是由于篇幅有限，對于申請先行支付的起始時間還是應該另行仔細商討的。遼寧省大連市《關于基本醫(yī)療保險基金先行支付有關問題的通知》中對于申請時間做出了一個細致規(guī)定：先行支付的申請時間應為首次住院醫(yī)療終結之日起1年內，筆者認為此項規(guī)定仍值得商討，若工傷職工無條件支付住院的醫(yī)療費用，上述的申請起始時間則達不到及時救助工傷職工的目的。所以建議將時間規(guī)定為申請權利人首次向用人單位申請待遇被拒絕之日起1年。另外在第三人侵權的情形下申請時間可以規(guī)定為職工被認定為工傷之日起一年內。

3.2 區(qū)分工傷和侵權競合情況下的損失標準

即采取替代模式、補充模式還是兼得模式。筆者認為可采取部分學者的主張，按賠償性質明確進行區(qū)分。大致可以分為兩種情況，一種是比如醫(yī)療費、護理費、交通費、誤工費等這種可以彌補性的損失費用，由于這類費用是有具體的發(fā)票憑證等作為載體體現(xiàn)的，依據(jù)相關票據(jù)可計算出實際支出。另一種是不可彌補的損失，比如一次性傷殘補助、死亡賠償金、撫恤金和精神損害等，基于對人身權損害是不可恢復的。這樣進行分類后，對于第一類可彌補的損失可以采取一次性賠償，不能兼得。而對于第二類人身傷害不可彌補的損失，可以考慮采取補充模式，即允許在工傷保險不能填補損害的范圍內通過民事賠償取得。

3.3 完善追償機制

為了順利落實先行支付制度，社?；鸬陌踩侵刂兄?，而追償環(huán)節(jié)正是保障基金安全的重要一環(huán)?？梢栽O立專門的追償部門，明確追償時間和追償責任，目的是用來實際保證保險機構對侵權第三人有明確的追償權。

參考文獻：

[1]鄭曉珊.工傷認定的程序理性——以相對人之參與權為視角[J].甘肅政法學院學報，2013（3）.

[2]周江洪.侵權賠償與社會保險并行給付的困境與出路[J].中國社會科學，2011（4）.endprint