總額預(yù)付政策對(duì)某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)的影響分析

李洋

[摘 要]目的：旨在探討總額預(yù)付改革形勢(shì)對(duì)某三甲綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)療指標(biāo)影響情況。方法：通過(guò)對(duì)2015年1月1日至2017年1月1日出院醫(yī)保患者數(shù)據(jù)運(yùn)用對(duì)比和敘述性統(tǒng)計(jì)的方法，分析總額預(yù)付制度實(shí)施后各一年時(shí)間城鄉(xiāng)居民患者醫(yī)療指標(biāo)的變化。結(jié)果：實(shí)行總額預(yù)付制度后 城鄉(xiāng)居民患者同比上漲12.72%，平均住院天數(shù)9.22天，次均住院費(fèi)用11038.52元， 自費(fèi)率（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目占比）7.13%， 自付率（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按比例付費(fèi)自費(fèi)項(xiàng)目占比）15.03%。結(jié)論：實(shí)行總額預(yù)付制度后城鄉(xiāng)居民的平均住院日、次均費(fèi)用與同期全院出院醫(yī)保患者比較降低自費(fèi)率和自付率同比降低，符合總額預(yù)付政策制定之目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]總額預(yù)付；平均住院天數(shù)；次均住院費(fèi)用；自付率

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.24.171

醫(yī)保基金支付制度是公立醫(yī)院改革的重要抓手，而總額預(yù)付制是目前部分地區(qū)醫(yī)保基金支付制度的重點(diǎn)內(nèi)容。 隨著公立醫(yī)院改革步入深水區(qū)，三級(jí)綜合醫(yī)院如何有效應(yīng)對(duì)政策、合理控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、為人民群眾健康保駕護(hù)航，已成為當(dāng)前和今后一段時(shí)期內(nèi)的研究課題。某市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年收治城鄉(xiāng)居民患者住院總費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用自2016 年1月1日開(kāi)始對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付，并規(guī)定每年醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用控制在10%增幅以內(nèi)。

本文通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院總額預(yù)付政策實(shí)施后2015年1月1日至2017 年1月1日出院醫(yī)保患者的疾病構(gòu)成、平均住院日、次均費(fèi)用、城鄉(xiāng)居民患者自費(fèi)率和自付率等醫(yī)療指標(biāo)與總額預(yù)付政策實(shí)施前 2015 年1月 1 日至2017年1月1日的同期比較分析，反映這段時(shí)間內(nèi)某三甲醫(yī)院平均住院天數(shù)和次均住院費(fèi)用等指標(biāo)的變化，從而側(cè)面反映總額預(yù)付政策對(duì)某三甲綜合醫(yī)院住院醫(yī)療影響情況，以期為提高醫(yī)院在總額預(yù)付政策后進(jìn)一步統(tǒng)籌管理和醫(yī)院決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集某市某三甲綜合醫(yī)院2015年1月1日至2017年1月1日總出院醫(yī)保患者和城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民出院醫(yī)保患者的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 研究?jī)?nèi)容

研究按總額預(yù)付政策實(shí)施后城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民出院醫(yī)保患者的人次、平均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、自費(fèi)率、自付率等指標(biāo)。

1.3 結(jié)算費(fèi)用計(jì)算公式

平均住院天數(shù)=出院醫(yī)保患者住院總天數(shù)/出院醫(yī)保患者總?cè)舜危淮尉≡嘿M(fèi)用=出院醫(yī)保患者住院總費(fèi)用/出院醫(yī)保患者總?cè)舜危蛔再M(fèi)率=出院醫(yī)保患者醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用/出院醫(yī)保患者住院總費(fèi)用；自付率=出院醫(yī)保患者醫(yī)保自付費(fèi)用/出院醫(yī)保患者住院總費(fèi)用

1.4 方法 采用 Ecxel數(shù)據(jù)庫(kù)模塊，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)

通過(guò)Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，并分析醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的變化趨勢(shì)。

2 結(jié) 果

2.1 全院醫(yī)保患者醫(yī)療指標(biāo)變化

總額預(yù)付政策實(shí)施后，出院醫(yī)保患者數(shù)增加了 6388 人次，同比上升 12.56%；平均住院日降低了0.25 天，同比降低2.57%； 次均住院費(fèi)用降低 350.27 元， 同比降低 3.04%；自費(fèi)率同比降低0.84%，自付率同比降低0.79%。

2.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療指標(biāo)變化

總額預(yù)付政策實(shí)施后，城鄉(xiāng)居民出院醫(yī)保患者數(shù)增加了 5321人次，同比上升12.72%；平均住院日降低了0.33 天，同比降低3.46%； 次均住院費(fèi)用降低 404.74 元， 同比降低 3.54%；自費(fèi)率同比降低1.11%，自付率同比降低0.99%。

2.3 同期全院醫(yī)保患者與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療指標(biāo)變化比較

總額預(yù)付政策實(shí)施前后，城鄉(xiāng)居民出院患者人數(shù)增幅為12.72%高于同期全院醫(yī)保患者增幅0.16個(gè)百分點(diǎn)，平均住院日城鄉(xiāng)居民降低幅度大于全院0.89個(gè)百分點(diǎn)，次均住院費(fèi)用城鄉(xiāng)居民降低幅度大于全院0.49個(gè)百分點(diǎn)，自費(fèi)率、自付率城鄉(xiāng)居民降幅均超過(guò)全院0.27和0.20個(gè)百分點(diǎn)。

3 討 論

總額預(yù)付政策促進(jìn)了醫(yī)保基金收支平衡，考慮醫(yī)院、病人和政府三方利益，既促使醫(yī)院建立自律機(jī)制，又控制了不斷無(wú)序上漲的醫(yī)療費(fèi)用，促使醫(yī)療服務(wù)公益性歸回。

3.1 有力推動(dòng)醫(yī)保資金總額預(yù)付制度改革

總額預(yù)付制度通過(guò)制定支付總額、超額分?jǐn)偟蕊L(fēng)險(xiǎn)手段，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療衛(wèi)生效率，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。 從本院的實(shí)踐來(lái)看，在定額控制線內(nèi)，我院實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付管理下城鄉(xiāng)居民就診人次的穩(wěn)步增長(zhǎng)，平均住院日、次均住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)明顯下降 ，保證了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率，提升了管理水平。

3.2 建立了與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)良好的談判磋商機(jī)制

總額預(yù)付制度下密切了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制構(gòu)建目前尚處于待探索階段，醫(yī)院需就自身發(fā)展要求、規(guī)劃與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切交流。臨沂市人社部門(mén)規(guī)定了合理的增長(zhǎng)幅度，也為醫(yī)院技術(shù)升級(jí)提供了有利空間。

總之，總額預(yù)付制度對(duì)于公立醫(yī)院，特別是三級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展來(lái)說(shuō)既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。 三級(jí)綜合醫(yī)院在總額預(yù)付改革約束性醫(yī)保基金使用的框架發(fā)揮自身潛能，加強(qiáng)內(nèi)部管理控制，有助于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新活力，推進(jìn)建立總額目標(biāo)管理責(zé)任制。協(xié)調(diào)政府、病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展可持續(xù)。

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