血流儲備分數在冠狀動脈臨界病變介入治療中的指導作用

李 勇 李文華 肖建強 徐 波 顧 君 施有為 朱國平

(江蘇大學附屬武進醫院心血管內科，江蘇 常州 213017)

血流儲備分數在冠狀動脈臨界病變介入治療中的指導作用

李 勇 李文華 肖建強 徐 波 顧 君 施有為 朱國平

(江蘇大學附屬武進醫院心血管內科，江蘇 常州 213017)

目的探討血流儲備分數(FFR)在冠脈臨界病變介入治療中的指導作用。方法選擇該院行冠狀動脈造影(CAG)明確狹窄程度為70%～90%且擬行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者98例，依據治療方法分為中觀察組(51例)和對照組(47例)。觀察組每處病變均行FFR測定，僅在FFR≤0.80處行支架植入，對照組常規CAG檢查后行PCI。記錄兩組術中平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間，術后隨訪12個月統計不良心血管事件發生情況。結果觀察組平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間均低于對照組(P<0.05)。術后12個月兩組再發心絞痛、心肌梗死、再次血運重建和心源性死亡發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論對于冠狀動脈臨界病變，FFR為選擇性進行PCI治療提供參考，能夠減少平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間，節省醫療費用，減少了支架植入和造影劑使用相關并發癥的發生風險。

血流儲備分數；冠狀動脈造影；經皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈造影(CAG)是冠狀動脈狹窄程度評價的金標準〔1〕，但是CAG存在很多局限性。由于冠脈病變常常是彌漫性、偏心或扭曲病變，同時存在冠脈重構，CAG很難準確判定此類病變的狹窄程度〔2〕。在判斷冠狀動脈中等病變是否需要行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)時，CAG存在明顯不足。血流儲備分數(FFR)是指狹窄冠狀動脈支配區域最大血流量與該部分同一區域正常無狹窄冠狀動脈最大血流量的比值〔3〕。FFR在評價冠脈狹窄血管的生理功能、PCI的臨床效果和預后情況時取得較好的效果。本研究旨在探討FFR在冠脈臨界病變介入治療中的指導作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年12月至2015年9月在江蘇大學附屬武進醫院行CAG的冠心病患者98例。入選標準：(1)存在胸悶/胸痛癥狀，為明確病因行CAG檢查；(2)CAG提示存在冠脈狹窄性病變，病變直徑狹窄率為70%～90%(中等程度狹窄)，病變參考血管直徑≥2.5 mm；(3)左心室功能正常。排除標準：(1)存在一支或多支血管完全閉塞患者；(2)不穩定性心絞痛伴發作時ST段抬高患者、急性ST段抬高型心肌梗死患者；(3)冠脈旁路移植術病史、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者；(4)嚴重凝血機制缺陷障礙、不能耐受冠脈造影和PCI者。依據治療方法分為觀察組(依據FFR判斷是否給予PCI治療)和對照組(均給予PCI治療)。觀察組51例，男31例，女20例；年齡44～80〔平均(64.26±8.07)〕歲；病變部位：左前降支28例、左回旋支14例、右冠狀動脈17例，其中有6例出現2處病變，1例出現3處病變。對照組47例，男34例，女13例；年齡46～81〔平均(65.75±8.21)〕歲；病變部位：左前降支23例、左回旋支15例、右冠狀動脈16例，其中有5例出現2處病變，1例出現3處病變。兩組年齡、性別和病變部位差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CAG 采用德國西門子Artis Zeego血管造影機行數字減影血管造影。采用固態數字式攝像機技術進行電影攝像，矩陣規格512×512；造影劑為非離子型造影劑歐乃派克。患者平臥位行橈動脈或股動脈穿刺建立動脈通路，采用5F TIG造影管行左、右冠脈造影。造影前給予硝酸甘油(200 μg)擴張血管。由兩位豐富經驗的心內科介入醫師測量造影結果，取兩位醫師測量結果的平均值作為最終結果。

1.2.2FFR測量 對于狹窄程度70%～90%患者，觀察組均在CAG后即刻測量FFR。采用6F指引導管將冠狀動脈壓力導絲(美國圣猶達公司)送入靶血管，當壓力導絲mark末端的壓力傳感器出導管口時，校正冠脈開口處壓力，使壓力導絲的壓力值與主動脈根部壓力相等。然后將壓力導絲推送到病變節段遠端進行壓力測試。導絲到位后給予經肘正中靜脈滴注三磷酸腺苷(ATP)注射液(140 μg·kg-1·min-1)使冠脈血管達到最大充血狀態。通過指引導管和壓力導絲測量主動脈平均壓(Pa)和病變血管遠端壓力(Pd)，計算FFR值，FFR=Pd/Pa。測量兩次后取平均值作為最終測量結果。觀察組依據FFR結果給予PCI治療：FFR>0.80的患者不給予PCI治療，FFR≤0.80的患者給予PCI治療。對照組上述病變血管均給予PCI治療。

1.3研究指標 觀察兩組術中平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間。術后隨訪12個月，監測患者不良心血管事件(再發心絞痛、心肌梗死、再次血運重建、心源性死亡)。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間比較 觀察組平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組不良心血管事件發生情況 術后12個月對照組心源性死亡1例，證實為支架內血栓形成。兩組各種不良心血管事件發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組平均支架植入數量、造影劑使用量和手術時間比較

表2 兩組不良心血管事件發生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

相關研究指出〔4〕，建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。≥90%時可直接干預；<90%時建議僅對相應缺血證據或FFR≤0.80的病變進行干預。因為CAG僅能進行狹窄程度的影像學評估，無法估計其對血管遠端心肌血液供應的影響。基于冠脈循環的解剖結構和功能原理，Pijls等〔5〕在1993年提出了FFR的概念。《冠狀動脈血流儲備分數臨床應用專家共識》〔6〕將FFR定義為：心肌最大充血狀態下，狹窄遠端冠脈內平均壓與冠脈口部主動脈平均壓的比值，并指出FFR<0.75時的病變會誘發心肌缺血，超過90%的FFR>0.80的病變不會誘發心肌缺血。FFR=0.80是心肌缺血評估的參考標準，FFR<0.75的病變應該進行血運重建，FFR>0.80是藥物治療的指征。當FFR在0.75～0.80之間時為“灰色區域”，術者應該綜合考慮患者血管供血的重要性及臨床情況，決定是否血運重建。FFR已成為心血管狹窄評價的重要功能性指標，在指導冠脈臨界病變、分叉病變、彌漫性病變、多支病變甚至左主干病變的介入治療中發揮重要作用〔7〕。FFR也被用于判斷支架植入的臨床效果：當FFR>0.94時，認為支架植入效果較理想；當FFR<0.90時，認為植入效果不理想，應繼續行球囊后擴張治療〔8〕。另外，FFR還用于冠脈支架植入術后心臟事件發生的預測〔9〕。本研究結果與相關研究結果一致〔10〕。Horszczaruk等〔11〕研究1 005例擬置入藥物支架的多支血管病變患者，發現FFR(FFR≤0.80)指導PCI組平均支架植入數量明顯減少。說明采用FFR能夠有效避免不必要的冠脈支架植入，降低患者經濟負擔，同時減少了支架植入相關的并發癥(如支架內血栓)及造影劑腎病等發生風險。本研究結果還與Hulten等〔12〕研究結果一致，說明FFR選擇性治療安全性較高。但Horszczaruk等〔11〕研究結果發現FFR引導的PCI治療能夠顯著減少主要心血管事件的發生率，與本研究對照組患者因支架內血栓形成導致心源性死亡1例結果一致，但未體現出統計學差異，可能與樣本量較少有關，需要進一步研究。

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3宋薈芬,李 紅,李 響,等.血流儲備分數與冠狀動脈造影指導對急性冠狀動脈綜合征患者中度狹窄病變藥物治療預后的影響〔J〕.中華內科雜志,2016;55(7):520-4.

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5Pijls NH,van Son JA,Kirkeeide RL,etal.Experimental basis of determining maximum coronary,myocardial,and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty〔J〕.Circulation,1993;87(4):1354-67.

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11Horszczaruk GJ,Kwasiborski P,Misko J,etal.A case of discordance between fractional and coronary flow reserve in functional assessment of an isolated left anterior descending artery lesion〔J〕.Kardiol Pol,2016;74(10):1189.

12Hulten E,Blankstein R,Di Carli MF.The value of noninvasive computed tomography derived fractional flow reserve in our current approach to the evaluation of coronary artery stenosis〔J〕.Curr Opin Cardiol,2016;31(6):970-6.

〔2016-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

江蘇省自然科學基金(No.BK20140249)；常州市高層次衛生人才培養工程(No.2016CZBJ052)；常州市衛生局青年人才科技項目(No.QN201107)；常州市武進區社會發展計劃項目(No.WS201113)；江蘇大學2012年度醫學臨床科技發展基金(No.JLY20120038)

李 勇(1979-)，男，博士，副主任醫師，主要從事冠心病生理功能研究。

R54

A

1005-9202(2017)17-4230-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.029