血管緊張素受體阻滯劑治療ST段抬高型心肌梗死保留左心室收縮功能患者的效果

杜麗杰

(河南鶴壁煤業公司總醫院ICU科，河南 鶴壁 458000)

血管緊張素受體阻滯劑治療ST段抬高型心肌梗死保留左心室收縮功能患者的效果

杜麗杰

(河南鶴壁煤業公司總醫院ICU科，河南 鶴壁 458000)

目的觀察血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)保留左心室收縮功能患者的臨床預后之間的關系。方法前瞻性觀察3 340例STEMI左心室射血分數(LVEF)≥40%患者的臨床資料。主要預后指標包括心源性死亡或心肌梗死?；颊叻譃锳RB組(n=582)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)組(n=2 282)、未給予任何腎素血管緊張素系統阻滯劑組(No RAS組，n=476)。結果ARB組心源性死亡11例(1.89%)，ACEI組死亡39例(1.70%)，No RAS組死亡17例(3.57%)。傾向匹配后，ARB組和ACEI組的心源性死亡率或心肌梗死組間比較無差異(1.89% vs 2.02%),校正風險比0.65,95%CI0.30～1.38；ARB組與No RAS組比較，心源性死亡率或心肌梗死較低(1.71% vs 3.18%)，校正風險比 0.35,95%CI0.14～0.90(P=0.03)。結論ARB與ACEI對STEMI保留左心室收縮功能患者的有利影響相當，二者均可用于這類患者的治療。

血管緊張素受體阻滯劑；心肌梗死；心源性死亡；預后

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)伴心力衰竭或左心室收縮功能障礙患者有益〔1,2〕。ACEI亦可用于保留左心室收縮功能的STEMI患者〔3,4〕。然而，20%以上患者由于不良反應如咳嗽和血管水腫而不能耐受ACEI〔5,6〕，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可以替代ACEI用于STEMI伴心力衰竭或左心室收縮障礙患者，特別是不能耐受ACEI時〔3,4〕。但是，ARB對STEMI和保留左心室收縮功能患者的作用研究資料較少。 另外，現行的指南未包含STEMI低危險患者ARB的應用。由于ARB和ACEI對血管病變或高危險糖尿病無心力衰竭時的效益相當〔7〕，因此，這些藥物在STEMI保留左心室收縮功能患者中可能有益。本研究觀察ARB治療與STEMI保留左心室收縮功能患者的臨床預后之間的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年1月至2013年12月河南鶴壁煤業公司總醫院收治3 340例STEMI左心室射血分數(LVEF)≥40%患者。納入分析標準：年齡≥18歲；至少連續兩個導聯ST段抬高>1 mm或伴有心肌酶活性(肌鈣蛋白或肌酸激酶)升高的新發左束支傳導阻滯(LBBB)；經皮冠狀動脈介入。排除標準：住院死亡；出院后無用藥處方或記錄；LVEF<40%或無此項數據?；颊叻譃锳CEI組(n=582)、ACEI組(n=2 282)、未給予任何腎素血管緊張素系統阻滯劑組(No RAS組，n=476)。

1.2經皮冠狀動脈介入治療 冠狀動脈介入治療采用標準方法。介入前所有患者給予300 mg負荷量的阿司匹林和300～600 mg負荷量的氯吡格雷，介入期間的抗凝血藥物根據現行的臨床指南進行，應用藥物洗脫支架。雙重抗血小板治療時間由手術者確定。

1.3預后及定義 死亡除已經確定為非心源性原因者外均考慮為心源性死亡。心肌梗死指再次發生癥狀、心電圖有新的與心肌梗死相關的變化或心臟標志物至少高于正常上限2倍〔8〕。主要預后指標為心源死亡率或隨訪期間心肌梗死。次要預后指標為全因死亡率、心源死亡率、隨訪期間心肌梗死。

1.4統計學方法 采用SAS9.2軟件進行t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1基礎特征

2.1.1總體人群 與ACEI組相比，ARB組患者年齡更大、肌酐濃度較高、左冠狀動脈(LAD)主支病變更多見，而吸煙和B2/C病變(按照美國心臟病學會/美國心臟協會標準)較少。與ARB組相比，No RAS組吸煙者更多，Killip分級≥Ⅲ級者多，B2/C 病變者多，但高血壓發生率較低，LAD病變多見，心肌梗死溶栓治療 TIMI 血流3級者多。 另外，未給予腎素血管緊張素系統阻滯劑接受阿司匹林、氯吡格雷、β-阻滯劑或經皮冠狀動脈介入支架者較少，而給予主動脈內球囊泵、除顫/電復律、臨時起搏器者較多。見表1，表2。

2.1.2傾向匹配人群 對整個人群進行傾向計分匹配后，產生568例(ARB與ACEI)和402例(ARB與No RAS)配對患者。傾向計分模型的C統計值分別為0.61 和 0.6，提示ARB應用是相對隨機的，可以進行更加可靠的分析(Hosmer-Lemeshow 擬合優度分別為P=0.42 和P=0.76)。

表1 研究對象基礎特征〔n(%)〕

表2 血管造影和手術特征〔n(%)〕

2.2臨床預后 全體隨訪中位時間為371 d(四分位范圍167～450 d)。研究組的累積臨床預后見表3。 ARB組心源性死亡或心肌梗死11例(1.89%)，ACEI組39例(1.70%)，No RAS組17例(3.57%)。1∶1傾后計分匹配后，ARB組和ACEI組的心源性死亡率或心肌梗死，組間比較差異無統計學意義(1.89% vs 2.02%),校正風險比(HR)0.65,95%CI0.30～1.38；ARB組與No RAS組比較，前者心源性死亡率或心肌梗死較低(1.71% vs 3.18%)，校正HR 0.35,95%CI0.14～0.90(P=0.03)。Cox回歸分析，ARB組和ACEI組，經年齡、性別、高血壓、心肌梗死病史、肌酐濃度、LAD降支、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ARB校正后，兩組患者的心源性死亡或心肌梗死風險相似(1.8% vs 1.7%；校正HR0.94，95%CI0.58～1.53；P=0.79)。與No RAS組相比，采用ARB治療與更低的心源性死亡或心肌梗死相關(1.8% vs 3.5%;校正HR0.49,95%CI0.27～0.87;P=0.02)。ARB組心肌梗死發生率顯著低于No RAS組(0.6% vs 1.6%;校正HR，0.29,95%CI0.11～0.76;P=0.01)。

表3 研究人群的預后分析風險比及95%CI值(HR,95%CI)

3 討 論

ACEI能夠降低急性心肌梗死后左心室收縮功能障礙患者的死亡率風險〔1,2〕，研究報道對于心肌梗死低風險患者亦可獲益，雖然常規長期治療低風險患者的作用尚未確定。因此，臨床指南建議對于所有STEMI后患者，只要不是禁忌證，應該考慮給予ACEI〔3,4〕。對于STEMI保留左心室收縮功能的患者應用ARB的資料尚屬缺乏。有研究顯示，替米沙坦在血管疾病或高風險糖尿病患者優于雷米普利〔7〕。 現行的指南未包含STEMI后無心力衰竭或左心室收縮障礙的患者應用ARB，本研究顯示STEMI后保留左心室收縮功能患者數量較左心室收縮功能減低者多。

ARB的益處可能是由于ARB和No RAS而傾向計分匹配以校正各組間的臨床、手術特征血管造影的差異后，結果顯示ARB治療和更好預后之間的關聯是一致的，出院后應用ARB和心源性死亡率或心肌梗死之間無明顯的相互影響，提示ARB治療STEMI后低危險患者是有益的。

1ESo C,Steg PG,James SK,etal.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation〔J〕.Eur Heart J,2012;33:2569-619.

2Savarese G,Costanzo P,Cleland JG,etal.A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61:131-42.

3Yusuf S,Diener HC,Sacco RL,etal.Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events〔J〕.N Engl J Med,2008;359:1225-37.

4高玉龍，張京梅，盧 爽,等.急性心肌梗死患者就診時間與臨床癥狀的關系〔J〕.中國醫藥，2010;5(1)：23-4.

5盧劍華，胡允兆，周 藝，等.基層醫院急診冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的臨床應用研究〔J〕.中國基層醫藥，2008;15(12):2016-7.

6Ontarget Investigators,Yusuf S,Teo KK,etal.Telmisartan,ramipril,or both in patients at high risk for vascular events〔J〕.N Engl J Med,2008;358:1547-59.

7中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35：10-97.

8楊躍進，華 偉.阜外心血管內科手冊〔M〕.北京：人民衛生出版社，2006：123-6.

〔2016-04-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

杜麗杰(1979-)，女，主治醫師，主要從事心血管疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)17-4274-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.050