股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效

楊爭艷 李宗澤 胡國華

(瑞金市人民醫院骨科，江西 瑞金 342500)

·外科與麻醉·

股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效

楊爭艷 李宗澤 胡國華

(瑞金市人民醫院骨科，江西 瑞金 342500)

目的探討股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法70例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為對照組和觀察組各35例，對照組采用ALP內固定治療，觀察組采用PFNA內固定治療，觀察兩組患者術中出血量、手術時間、切口大小、骨折愈合時間和生物力學指標，以及術后1年髖關節功能和生活質量。結果觀察組患者的術中出血量、手術時間、切口長度、骨折愈合時間均小于對照組(P<0.001)。觀察組軸向壓縮和破壞載荷大于對照組，扭轉剛度小于對照組(P<0.001)。術后1年觀察組患者的髖關節疼痛、關節功能、關節活動度、畸形等Harris 評分以及總評分均高于對照組(P<0.001)。觀察組患者的社會功能、心理健康、物質生活和身體健康評分均高于對照組(P<0.001)。結論PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者具有較好的臨床療效，發揮更好的生物力學作用，改善患者的髖關節功能，提高生活質量。

股骨近端防旋髓內釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；髖關節功能

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折，隨著我國進入老齡化社會及人民對生活質量要求的提高，越來越多的高齡患者要求行股骨近端內部固定術治療〔1〕。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是目前髖部骨折髓內固定方法，術中防旋髓內置入螺旋刀片將內釘固定，具有固定力矩短、抗旋轉能力強，術后康復快等優點〔2〕，而股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)內固定則根據患者股骨解剖學形態安置鋼板進行髓外固定，鋼板吻合度高且固定牢固，可減少股骨和骨膜磨損，維持局部血流通暢，減少髖內骨的畸形，從而促進骨折愈合〔3〕。本研究比較PFNA和ALP內固定手術治療對患者臨床效果以及生物力學的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2015年6月在瑞金市人民醫院接受治療的70例老年股骨粗隆間骨折患者，年齡均>60歲，符合髖部骨折的診斷標準〔4〕，行髖部X光檢查，確定為股骨粗隆間骨折。排除其他部位骨折的患者，下肢靜脈血栓患者，精神疾病或阿爾茨海默病等依從性差患者，病理性骨折患者，心肝腎功能嚴重障礙者及存在手術禁忌患者。按隨機數字表法分為對照組35例和觀察組35例。其中對照組男21例、女14例，年齡62～78(平均68.14±9.11)歲，骨折部位：左側骨折18例，右側骨折17例；骨折原因：摔傷26例，車禍傷9例。Evans分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。觀察組男19例、女16例，年齡61～79(平均69.56±9.32)歲，骨折部位：左側骨折20例，右側骨折15例；骨折原因：摔傷22例，車禍傷13例；Evans分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。兩組患者性別比例、年齡、骨折部位、骨折原因、Evans分型比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者麻醉后給予ALP內固定治療，根據X射線檢查結果，在大腿近端外側進行手術切口，使股骨大粗隆和骨折處暴露出來，對骨折處進行復位，使其恢復解剖學位置，并用螺釘固定。完成復位操作后，用長度合適的解剖型鋼板貼服于股骨外側和大粗隆間，并用克氏針將其臨時固定防止插入的鋼板發生移位。確定頸干角、前傾角的位置后，用克氏針在解剖型鋼板的螺孔中鉆入，根據導針插入的深度采用松骨螺釘3～5枚鉆入固定。在骨折處遠端根據解剖鋼板的螺孔位置進行小型切口，按照同樣的操作置入皮質骨螺釘3枚。最后以X射線檢查解剖型鋼板的固定位置和骨折的復位情況，確認無誤后放置引流管對切口縫合，完成手術〔5〕。觀察組患者麻醉后給予PFNA內固定治療，根據X射線檢查結果，在股骨大粗隆處進行切口操作，切口大小為3～5 cm。在股骨大粗隆頂點處后外側置入導針進入股骨髓腔內。采用空心鉆擴大粗隆處入口，沿著導針進行擴髓并將近端防旋髓內釘置入髓內，然后拔出導針。在X光機的引導下，將PFNA內釘和股骨頸縱軸處于平行的位置。測量拔出的主釘導針長度，并對股骨外側皮質進行擴孔，在合適的位置置入螺旋形刀片，并鎖緊固定螺旋刀片。在X光機瞄準器的指引下，在股骨遠端定位孔的適當位置置入遠端鎖釘，并且置入PFNA主釘近端尾帽。完成手術的主要操作，并進行傷口沖洗、縫合、加壓包扎等后續步驟〔6〕。

兩組患者術給予抗生素，預防感染，對部分疼痛的患者給予鎮痛藥物以緩解疼痛，采用低分子肝素皮下注射給藥預防深層靜脈栓的形成。兩組患者根據骨折的恢復情況，在主治醫師的指導下進行康復鍛煉〔7〕，患者術后早期活動，術后當天患者進行足背伸、足趾屈、足趾活動等；術后第一天進行患肢股四頭肌肌肉收縮訓練；術后第二天拔除引流管后，行直腿抬高訓練，以利于靜脈血液的回流；術后5 d借助工具適度適量地下活動。患者出院后定期進行復查，檢查骨折處的恢復情況。

1.3觀察指標 觀察兩組的手術各項指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間。計算機模擬單足站立體位測試生物力學指標，患者矢狀面直徑股骨體垂直并內旋10°，額狀面股骨體內收15°，利用生物力學測試儀進行軸向壓縮試驗、扭轉試驗、軸向壓縮破壞試驗，重復3次，取平均值。采用Harris 髖關節功能評分量表評價髖關節的疼痛、關節功能、關節活動度、畸形，每項25分，總分 100分，得分越高，髖關節功能恢復越好。采用綜合生活質量評定問卷(GQOLI)評價生活質量〔8〕：包括患者的心理健康、身體健康、物質生活和社會功能4個維度，16個因子和64個條目組成，采用累積得分法進行評價，各維度的因子得分相加，得分越高，生活質量越好。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術各項指標比較 觀察組術中出血量、手術時間、切口大小、骨折愈合時間顯著小于對照組(P<0.001)。見表1。

2.2兩組生物力學指標比較 治療4 w后，觀察組患者的生物力學指標軸向壓縮和破壞載荷大于對照組(P<0.001)，扭轉剛度小于對照組(P<0.001)。見表2。

2.3兩組髖關節功能比較 術后隨訪1年，觀察組患者的髖關節疼痛、關節功能、關節活動度、畸形等Harris評分及總評分較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術各項指標比較結果表

表2 兩組患者術后生物力學指標比較

表3 兩組患者術后1年髖關節功能比較(分

2.4兩組生活質量比較 術后隨訪1年，觀察組患者的社會功能、心理健康、物質生活和身體健康評分均高于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術后1年生活質量比較(分

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人群中最常見的下肢骨折疾病，其發病具有突然性，病情程度較嚴重，使患者不能自由行走。保守治療或常規牽引制動治療患者臥床時間長，由于老年患者機體功能減弱，可并發關節炎、骨質疏松等不良癥狀，影響康復進程，常導致內固定不穩定，手術效果難以讓人滿意，采用合適的手術方法治療股骨粗隆間骨折是臨床研究熱點〔9〕。

本研究說明PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者具有較好的臨床療效。這是因為ALP手術切口較大，康復時間較長，需要長時間臥床休息，而PFNA符合生物負重力線，是一種新型髓內固定系統，可負擔患者大部分股骨近端負荷，手術簡便易行、術中出血量較少〔10〕。觀察組患者的生物力學指標軸向壓縮、破壞載荷、扭轉剛度優于對照組，說明PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者可更好發揮的生物力學作用。PFNA患者內釘固定強度較大，承受較大屈服應力，遠端鎖釘固定具有較小的旋轉應力，具有較好的抗旋轉能力和成角穩定性〔11〕。本研究結果說明PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者可有效改善患者的髖關節功能。ALP 屬偏心內固定，術中出血大，破壞骨折端，拉力螺釘把持力較弱，患者不適于該治療方案。PFNA內固定治療屬于軸心內固定，使用單枚螺旋刀片，增強了固定效果，大接觸面和小切割力，增強了抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力，最大程度保留骨量，有利于術后康復〔12〕。另外本研究結果說明PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折患者可有效提高生活質量。這是因為PFNA手術治療創面更小，恢復時間更多，并發癥更少，減少患者髖內翻畸形的發生率，降低了靜脈栓和傷口感染等并發癥的發生，利于患者術后的康復。

1張偉強，祁寶昌，鄧鵬飛，等.老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進展〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(1)：266-8.

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3李曉峰.股骨近端防旋髓內釘、動力髖螺釘內固定術治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折效果對比〔J〕.山東醫藥，2016；56(26)：85-7.

4中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南〔J〕.中華骨科雜志，2009；29(6)：602-4.

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7王 凱，楊建全.運動康復聯合補腎活血方對髖部骨折術后髖關節功能、骨生物力學指標和骨密度的影響〔J〕.中國臨床研究，2016；29(3)：397-9.

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9季英楠，阿 良，趙忠海，等.骨折分型及外側壁厚度對動力髖螺釘治療外側壁完整的股骨粗隆間骨折的影響〔J〕.中國醫科大學學報，2015；44(9)：818-21，825.

10Goffin JM，Pankaj P，Simpson AH，etal.Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)decrease the risk of cut-out?A subject-specific computational study〔J〕.Bone Joint Res，2013；2(5)：79-83.

11范曉東，趙新國，張敬堂，等.PFNA與股骨頭置換治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的早期臨床療效對比〔J〕.安徽醫學，2016；37(8)：1026-8.

12Guo Q，Shen Y，Zong Z，etal.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures：a prospective randomized study〔J〕.J Orthop Sci，2013；18(6)：977-86.

〔2016-09-27修回〕

(編輯 袁左鳴)

北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助項目(No.ZYLX201507)

楊爭艷(1971-)，男，副主任醫師，主要從事骨科研究。

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A

1005-9202(2017)17-4331-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.078