2012—2017年醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)分析

王小琴

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽 471000

2012—2017年醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)分析

王小琴

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽 471000

目的 通過分析醫(yī)保患者費(fèi)用支付情況的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，探討費(fèi)用支出情況變動(dòng)原因，為控制不合理變動(dòng)提出控制要求。方法對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果2012—2017年1月結(jié)算人次總體呈逐年上升趨勢，結(jié)算費(fèi)用構(gòu)成出現(xiàn)較大變動(dòng)，總變動(dòng)度的值為22.15%。自費(fèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，為50.00%。結(jié)論新醫(yī)保政策的實(shí)施使得2017年1月醫(yī)保患者的費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)與往年相比略有改善，實(shí)際補(bǔ)償比略有提高，個(gè)人自付比例略有降低。自費(fèi)費(fèi)用為以后工作中的重點(diǎn)監(jiān)督項(xiàng)目。

醫(yī)保患者；住院費(fèi)用支付；結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

2016年是河南省加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的一年，出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策[1]：取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)；整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險(xiǎn)；調(diào)整“三個(gè)目錄”，實(shí)行統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一管理，為省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌做準(zhǔn)備。在“三個(gè)目錄”的調(diào)整中《藥品目錄》的調(diào)整依據(jù)“有擴(kuò)有控，適度從寬”原則，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一。2017年是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革攻堅(jiān)克難之年，作為一項(xiàng)惠民工程，政策如何執(zhí)行，執(zhí)行力度如何，執(zhí)行效果如何直接關(guān)系到醫(yī)改政策的實(shí)施結(jié)果。該文通過某三級(jí)甲等專科醫(yī)院2012—2017年1月醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)分析，計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等指標(biāo)，找出存在的問題，探討原因，提出意見建議，為醫(yī)院今后的醫(yī)療改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于河南省洛陽市某三級(jí)甲等專科醫(yī)院2012—2017年1月洛陽市醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院結(jié)算明細(xì)報(bào)表，保留住院總費(fèi)用和統(tǒng)籌支付費(fèi)用，收集患者的醫(yī)保結(jié)算支付情況如自費(fèi)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌分段自付等指標(biāo)，刪除記錄不全的數(shù)據(jù)，共篩選有效數(shù)據(jù)1 232例。

1.2 分析方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等指標(biāo)[2-5]，分析醫(yī)院2012—2017年1月醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況。各個(gè)指標(biāo)具體計(jì)算公式如下：

①結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0，i:費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0：期初；1：期末；Xi0：期初第 i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比；Xi1：期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值有正負(fù)符號(hào)，正值說明期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比較期初增加，反之則較期初減少。

②結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑│Xi1-Xi0│，i=1，2，3……。 表示費(fèi)用總額在該時(shí)期的變化情況，構(gòu)變動(dòng)度的值在0%～100%之間波動(dòng)，波動(dòng)值越大說明該期間結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。

③結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=│Xi1-Xi0│/結(jié)構(gòu)變動(dòng)度×100%（i=1，2，3……），表示第i項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響大小。

2 結(jié)果

2.1 2012—2017年1月醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支出總體情況

2012—2016年1月醫(yī)保患者結(jié)算人次逐年增加，2017年1月結(jié)算人次降低；2015年1月醫(yī)療費(fèi)用總額最高，較2014年上漲13.47%；2016年1月統(tǒng)籌支付最高，較2015年同期上漲2.94%。次均住院費(fèi)用自2013年以來逐年降低；次均個(gè)人自付2017年最低，較2015年同期降低28.19%。

表1 2012—2017年1月醫(yī)保患者費(fèi)用支出總體情況（元）

2.2 2012—2017年1月醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

將2012—2017年1月劃分為5個(gè)時(shí)間區(qū)間，計(jì)算各區(qū)間醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（表2），可以看出2012—2017年1月期間醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用構(gòu)成出現(xiàn)較大變動(dòng)，總變動(dòng)度的值為22.15%。2016—2017年1月期間變動(dòng)度得值為15.05，為5區(qū)間的最高值，醫(yī)療費(fèi)用總額結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大；2013—2014年1月期間變動(dòng)度的值為1.31，為最低值，醫(yī)療費(fèi)用總額結(jié)構(gòu)變動(dòng)較小。在醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)中，統(tǒng)籌支付2014—2015年1月結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為負(fù)值，其他區(qū)間均為正值，總體來說統(tǒng)籌支付占醫(yī)療費(fèi)用總額比例逐年上漲；自費(fèi)費(fèi)用2012—2017年1月期間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為負(fù)值，自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額比例降低；起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌分段自付基本為正值，兩類費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用總額比例呈上升趨勢。

表2 2012—2017年1月醫(yī)保患者費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度（%）

2.3 2012—2017年1月醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

2012—2013年1月、2013—2014年1月、2016—2017年1月、2012—2017年1月結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的項(xiàng)目是自費(fèi)費(fèi)用；2014—2015年1月結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的項(xiàng)目是統(tǒng)籌支付；2015—2016年1月結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的項(xiàng)目是統(tǒng)籌分段自付。由此可以看出自費(fèi)費(fèi)用在醫(yī)保患者住院結(jié)算費(fèi)用中的變動(dòng)較為活躍。

表3 2012—2017年1月醫(yī)保患者費(fèi)用支付情況結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論與分析

3.1 醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)總額交替變化

2012—2017年1月醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)總額交替變化，無明顯規(guī)律增加或減少；次均住院費(fèi)用、次均統(tǒng)籌、次均個(gè)人自付等指標(biāo)整體來說呈逐年下降趨勢。

3.2 2017年新醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用影響

根據(jù)支付情況的分析結(jié)果可以看出：2017年1月次均統(tǒng)籌較2016年同期有所增加，而次均個(gè)人自付較2016年同期都有所下降；費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大，自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比與2016年同期相比有所降低，而統(tǒng)籌支付、起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌分段自付等指標(biāo)占總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比與2016年同期相比有所增加。其原因?yàn)?017年實(shí)行新的醫(yī)保政策：取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)；整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)目錄的調(diào)整有擴(kuò)有控，適度從寬；對(duì)城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)整，起付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)，報(bào)銷比例實(shí)行分段報(bào)銷等政策的實(shí)施。新醫(yī)保政策的實(shí)施使得2017年醫(yī)保患者的費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)與往年相比略有改善，實(shí)際補(bǔ)償比略有提高，個(gè)人自付比例略有降低。

3.3 自費(fèi)費(fèi)用監(jiān)控難度大，為以后工作中的重點(diǎn)監(jiān)督項(xiàng)目

自費(fèi)費(fèi)用在3個(gè)時(shí)間區(qū)間中結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率接近一半，對(duì)整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響最大。但在自費(fèi)費(fèi)用的監(jiān)管中存在困難，原因在于在自費(fèi)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)中診療項(xiàng)目自費(fèi)比例高于藥品自費(fèi)比例，這與醫(yī)院的性質(zhì)有關(guān)。該院是一所中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，中成藥和中草藥使用頻繁，自費(fèi)藥品費(fèi)用較少。若住院的醫(yī)保患者受傷者多與自然疾病患者，或者選擇手術(shù)治療的人次多于傳統(tǒng)治療，因手術(shù)中低值易耗品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、骨科耗材（有自付比例）所占費(fèi)用較高，使得自費(fèi)費(fèi)用增加。因此，對(duì)自費(fèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化影響因素的不可控使得醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控中增加了難度。

4 建議

4.1 重視醫(yī)保工作，規(guī)范醫(yī)保管理制度

在全民醫(yī)保的大形勢下醫(yī)保住院患者人次呈上升趨勢，占總住院人次的比例逐年上升，醫(yī)保患者的住院費(fèi)用占總費(fèi)用的比例上升，這是必然趨勢[6-7]。在這樣的醫(yī)療參保環(huán)境下，醫(yī)院作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，應(yīng)重視醫(yī)院的醫(yī)保工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)保管理制度。

4.2 完善信息系統(tǒng)，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析工作

醫(yī)保付費(fèi)方式主要是總額預(yù)付制，要求醫(yī)院在日常監(jiān)管中合理分配額度，額度的使用進(jìn)度責(zé)任到臨床一線科室，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、公布、反饋需有相應(yīng)的信息系統(tǒng)做支撐；做好醫(yī)保定期工作總結(jié)，做到每月有報(bào)表，每季度有分析和醫(yī)保專題會(huì)議；做好醫(yī)保患者住院費(fèi)用支付情況分析，及時(shí)掌握醫(yī)保患者的結(jié)算情況，如統(tǒng)籌支付和個(gè)人自付等指標(biāo)的變化及影響因素；做好醫(yī)保拒付款的分析，避免違規(guī)事件的發(fā)生。分析結(jié)果在信息系統(tǒng)公布，權(quán)限授權(quán)到每一位人員。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)力度，做好病歷監(jiān)督工作

定期制定培訓(xùn)計(jì)劃，做到定期培訓(xùn)與重點(diǎn)專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)保政策，使醫(yī)保政策得到更好的貫徹執(zhí)行。每季度進(jìn)行1次全員培訓(xùn)。成立病歷質(zhì)控室，對(duì)住院病歷進(jìn)行審核，要求病歷記錄清晰、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，主要用藥和治療必須在病程記錄中有說明、有依據(jù)，做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單“六吻合”。

4.4 以次均費(fèi)用控制為抓手，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

依據(jù)報(bào)表，控制次均費(fèi)用，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，重點(diǎn)控制自費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保審核拒付項(xiàng)目的使用[8-9]。自費(fèi)項(xiàng)目占比較高的是骨科耗材和低值易耗品，在手術(shù)治療中要因病情需要使用，不可過度使用。醫(yī)保拒付項(xiàng)目中占比較高的是限制類西藥，實(shí)行限制類藥品使用審核制度，控制限制類藥品的使用。

[1]國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知[S].國發(fā)辦中發(fā)〔2016〕26號(hào)）.

[2]宋燕，卞鷹．住院醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(12)：24-27.

[3]鄧彤博．2015-2012年醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013(18)：1-2,4.

[4]耿素梅．結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J]．管理觀察，2015(18)：156-157,160.

[5]梁晚福，馬慶紅，沙衛(wèi)芹．結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(5)：134-136.[6]江海林，張貴江．某三級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)保住院病人結(jié)構(gòu)、費(fèi)用與個(gè)人負(fù)擔(dān)分析[J]．中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2007，24(1)：43-44.

[7]管興亮，溫小霓．醫(yī)保患者住院總費(fèi)用與統(tǒng)籌支付費(fèi)用的相關(guān)性分析[J]．中國醫(yī)院管理，2007，27(6)：30-32.

[8]趙秀貞，趙一林．結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在腦血管病患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J]．中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31(3)：503-504.

[9]劉沛，王輝，熊林平，等．基于城鄉(xiāng)一體化的參合農(nóng)民住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(10)：41-43.

Analysis on the Expenditure Structure of Patients with Medical Insurance from 2012 to 2017

WANG Xiao-qin
Luoyang Orthopedics Hospital(Henan Province Orthopedics Hospital),Luoyang,Henan Province,471000 China

ObjectiveBy analyzing the expenditure structural change and its contribution rate of the patients with medical insurance,the reasons of the expenditure change are to be discussed,and requirements are to be put forward to control the unreasonable changes.MethodsThe structural change value,structural change degree,structural change contribution rate and other indicators were calculated and analyzed.ResultsFrom 2012 to January 2017,the total number of people who settled the accounts was increasing year by year,and the expenditure composition underwent large changes,with the total change degree of 22.15%.The contribution rate of expenditure structure of the self expense was the biggest one of 50.00%.ConclusionThe implementation of the new health insurance policy improves the expenditure structure of the patients with medical insurance in January 2017 compared with previous years,the actual compensation ratio is slightly increased,and the proportion of individual pays is slightly decreased.Self-supporting expenditure will be the key supervision project in the future work.

Patients with medical insurance;Hospitalized expenditure;Degree of structure change

R19

A

1672-5654（2017）08（a）-0100-03

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.100

王小琴（1983-），女，山西長子人，碩士，科員，主要從事醫(yī)院管理工作。