影響高齡STEMI患者直接PCI近期預后的相關因素分析

周崢

影響高齡STEMI患者直接PCI近期預后的相關因素分析

周崢

目的 分析高齡急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的近期預后影響因素。方法 2010年4月至2015年4月急性STEMI患者673例，按照其年齡分為高齡組（≥80歲）及對照組（45～79歲），記錄并比較兩組患者住院時間、冠狀動脈造影特點、PCI操作情況及PCI術后30 d預后結局，并分析影響患者30d全因死亡的危險因素。結果 兩組患者的血肌酐、性別比例，吸煙史、冠心病家族史，合并慢性腎臟病、腦卒中、陳舊性心肌梗死比例，β-受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率，碘普羅胺、碘克沙醇造影劑使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者癥狀-球囊擴張時間，冠脈單支病變、3支病變發生率，PCI置入藥物洗脫支架、IABP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。高齡組住院時間，心源性休克、急性腎損傷、30 d全因病死率均高于對照組，LVEF低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對STEMI患者30d內全因死亡影響因素進行回顧分析結果顯示，年齡≥80歲、女性、左室前壁STEMI、合并急性腎損傷是導致患者死亡的獨立風險因素、應用β-受體阻滯劑及ACEI/ARB類藥物是降低患者病死率的獨立預測因素。對高齡STEMI患者30d內全因死亡相關因素進行回歸分析結果顯示，女性（RR=4.853，95%CI：1.539～15.226）、合并急性腎損傷（RR=10.206，95%CI：3.342～31.990）是導致死亡的獨立的危險因素。結論 直接PCI術對高齡急性STEMI患者的預后改善具有一定作用，但其30 d全因病死率仍顯著高于＜80歲的患者，這與其性別和急性腎損傷發生率存在相關性。

高齡 急性ST段抬高型心肌梗死 經皮冠脈介入治療 近期預后 相關因素

在冠狀動脈（簡稱冠脈）病變基礎上，不穩定斑塊的破裂及血栓形成導致的急性閉塞是引發急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要原因，也是導致冠心病患者死亡的常見原因之一［1］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠及時開放梗死相關動脈（IRA）、有效恢復梗死動脈血流，是STEMI急性期首選的治療方案［2］。目前臨床對于高齡急性STEMI治療方案的選擇尚存在爭議，且缺乏權威的臨床路徑，對患者是否行直接PCI治療或溶栓治療存在分歧［3］。本文分析高齡STEMI患者行直接PCI的近期預后影響因素。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2015年4月本院急性STEMI患者673例，按照其年齡分為高齡組79例（≥80歲）及對照組594例（45～79歲）。本項目經院醫學倫理委員會批準，并征得患者或其家屬知情同意。納入標準：（1）參照心肌梗死全球統一定義確診急性STEMI［4］。（2）符合直接PCI指征，于發病＜24h接受直接PCI術：①發病至入院時間≤3 h，具備急診PCI條件；②并發心源性休克等高危患者；③合并溶栓禁忌證；④高度疑診為STEMI。（3）病歷資料及隨訪資料完整。（4）年齡≥45歲。排除標準：（1）合并發熱、腫瘤、感染、嚴重血液系統疾病或惡性腫瘤。（2）合并肝、腎、肺、腦等其他臟器嚴重病變。（3）預期生存期＜1年。（4）既往有PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。（5）既往有心肌梗死病史或入院前＜1年有出血性腦卒中病史。

1.2 方法 收集資料：（1）臨床資料：包括年齡、性別、入院時間、危險因素、合并癥及冠心病史、梗死部位、實驗室檢查結果、治療所用藥物、造影劑、造影劑用量等。（2）冠脈造影特點及PCI情況：包括癥狀-入門時間、入門-球囊擴張時間、癥狀-球囊擴張時間、冠狀動脈造影特點、術前TIMI血流分級、術后TIMI血流分級、PCI及相關并發癥等。PCI成功的定義為置入支架的靶病變血管殘余狹窄＜20%，單純球囊擴張的靶病變血管殘余狹窄＜50%，且靶病變血管前向血流達到TIMI 3級［5］。（3）30d預后：包括住院時間、左室舒張末期內徑、左室射血分數（LVEF），以及心源性休克、急性腎損傷、TIMI主要出血、30d全因死亡發生率等。其中，急性腎損傷定義為48h內血肌酐升高＞26.52μmol/L或較基線水平上升＞50%；TIMI主要出血包括顱內出血、血紅蛋白下降＞50g/L或紅細胞壓積下降＞0.15［6］。

1.3 統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料以（%）表示，用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗。對影響患者30d全因死亡的危險因素使用Cox回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者冠脈造影特點和PCI情況比較 見表2。

表2 兩組患者冠脈造影特點和PCI情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者30 d預后比較 見表3。

表3 兩組患者30 d預后比較（x±s）

2.4 影響因素分析 對STEMI患者30d內全因死亡的風險因素分析結果顯示，年齡≥80歲、女性、左室前壁STEMI、合并急性腎損傷是加速患者死亡的獨立風險因素（P＜0.05），長期服用ACEI/ARB類藥物則是可降低30d內死亡風險的獨立預測因素（P＜0.05），見表4。對高齡患者30d內全因死亡的影響因素進行回歸分析結果顯示，女性（HR=4.853，95%CI：1.539～15.226）、合并急性腎損傷（HR=10.206，95%CI：3.342～31.990）是導致高齡急性STEMI患者行PCI后30 d全因死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。

表4 影響急性STEMI患者行直接PCI后30 d全因死亡的危險因素分析

3 討論

PCI在急性STEMI治療中顯現的優勢已得到廣泛認可，其在改善患者一級終點、降低病死率方面的作用顯著優于經皮冠脈血管腔內成形術（PTCA）及溶栓治療［7］。有學者指出，＞80歲的老年急性STEMI患者PCI再灌注成功率可能偏低，但仍不建議行溶栓治療，主要原因為高齡患者溶栓失敗后補救極為困難，此時行PCI可導致IRA慢血流，增加其死亡風險［8］。因此，我國2010年急性STEMI指南推薦，針對年齡≥75歲，發病至心源性休克發生＜18h均可行PCI術［9］。

直接PCI治療急性STEMI可適用于無明確ST段抬高、無持續性胸痛或血流動力學不穩定的患者，適應證較廣，且能夠有效避免溶栓治療引起的顱內出血風險［10］。本資料結果示，高齡組患者PCI成功率為88.4%，與對照組比較差異無統計學意義，表明直接PCI在高齡急性STEMI的治療中是可行的。較多研究均表明，隨著年齡的增長，急性STEMI患者PCI術后預后呈下降趨勢，即病死率逐漸上升［11］。本資料高齡組患者30 d全因病死率顯著高于對照組，亦證實上述結論。但兩組患者再梗死、再次血運重建方面比較，差異無統計學意義，表明直接PCI術亦可使高齡急性STEMI患者有一定獲益。故朱冰冰等［12］建議，若高齡STEMI患者癥狀-就診時間＜3h，行PCI可明顯獲益，隨著就診時間的延長，患者出血風險不斷上升，部分患者已出現纖維蛋白性血栓，此時行溶栓治療安全性及效果均不夠理想，仍推薦PCI。

本資料結果示，對于高齡急性STEMI患者行直接PCI是安全、有效的，但其30 d全因病死率仍高于年齡＜80歲的患者。因此，明確影響急性STEMI患者行直接PCI近期預后的影響因素，是指導調整治療策略、進一步改善患者預后的前提［13-14］。本資料顯示，年齡≥80歲、女性、左室前壁STEMI、合并急性腎損傷是STEMI患者行PCI后30 d全因死亡的危險因素，且女性、合并急性腎損傷是導致高齡急性STEMI患者行PCI后30 d全因死亡的獨立危險因素。該結果表明，即使行直接PCI術，高齡、女性、合并急性腎損傷的急性STEMI患者預后仍不夠理想。因此，應于術前評估時充分明確患者治療及預后風險，盡可能給予積極的藥物治療，促進其近遠期預后的改善。此外，Nozoe等［15］指出，造影劑腎病可能是高齡急性STEMI患者PCI術后發生急性腎損傷的主要原因。因此，在今后的臨床工作中，在積極糾正患者血流動力學紊亂的同時，還應密切監測其腎功能，盡可能減少造影劑用量、避免使用加重腎損傷的藥物，有望進一步保證患者生存質量。

［1］ 陸兆華,葉少武． 急性心肌梗死患者 PCI 術中無復流危險因素研究進展． 中國公共衛生,2015,31(A02):356-356．

［2］ Parodi G,Valenti R,Bellandi B,et al． Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients:RAPID(Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs)primary PCI study． Journal of the American College of Card iology,2013,61(15):1601-1606．

［3］ Lazzeri C,Valente S,Chiostri M,et al． Usefulness of hyponatremia in the acute phase of ST-elevation myocardial infarction as a marker of severity． The American journal of cardiology,2012, 110(10):1419-1424．

［4］ 趙映,陳韻岱,田峰,等． 急性心肌梗死患者急診 PCI 術后無復流的危險因素分析． 南方醫科大學學報,2012,32(2):261-264．

［5］ Claessen BE,Dangas GD,Weisz G,et al． Prognostic impact of a chronic total occlusion in a non-infarct-related artery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction:3-year results from the HORIZONS-AMI trial． European heart journal, 2012, 33(6):768-775．

［6］ Bedossa M, Leurent G, Coudert I, et al． CRT-109 Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction:What is the Results and Prognosis Factor? About a Prospective French Registry of 5000 Patients． JACC: Cardiovascular Interventions,2014,7(2_S):S9-S10．

［7］ 宋雷,楊躍進,呂樹錚,等．北京地區急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡原因分析．中華心血管病雜志,2012, 40(7):554-558．

［8］ Baklanov D V,Kaltenbach L A,Marso S P,et al． The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction:analysis from the National Cardiovascular Data Registry(2007 to 2011)． Journal of the American College of Cardiology,2013,61(4):420-426．

［9］ 李文文,馬麗萍,秦永文,等． 老年急性心肌梗死患者死亡及危險因素的回顧性分析．中華老年多器官疾病雜志,2014,13(1):49-53．

［10］ 王雪梅,楊培根,王彬．老年急性心肌梗死患者梗死早期惡性室性心律失常的危險因素分析．重慶醫學,2014,43(27):3655-3656．

［11］ Galli E,Mariani M,Botto N,et al． Gamma-glutamyltransferase levels as a predictor of mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction． European Heart Journal,2013,34(suppl 1):P5565．

［12］ 朱冰冰,程訓民,王璟． 急診介入治療高齡急性心肌梗死患者的療效及近期安全性評價．醫學研究生學報,2014,27(11):1172-1175．

［13］ Perk J,De Backer G,Gohlke H,et al． European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice(version 2012)． European heart journal,2012,33(13):1635-1701．

［14］ Velders MA, James SK, Libungan B, et al． Prognosis of elderly patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention in 2001 to 2011:A report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry(SCAAR)registry． American heart journal, 2014, 167(5): 666-673．

［15］ Nozoe M,Sakamoto T,Taguchi E,et al． Clinical manifestation of early phase left ventricular rupture complicating acute myocardial infarction in the primary PCI era． Journal of cardiology, 2014, 63(1):14-18．

Objective To analyze the recent prognosis of direct PCI in STEMI patients under the guidance of clinical pathway for clearing the influence factors of clinical effect and providing a reference for the treatment of elderly patients with acute STEMI. Methods 673 cases patients with STEMTI were selected for study，which treated in our hospital during 2010.04 to 2015.04，all the patients were divided into elderly group（age is more than or equal to 80 years old）and control group（age 45 to 79 years old）. According to the requirement of clinical pathway，the hospital stay，characteristics of coronary angiography，PCI operation and the prognosis were compared after 30d，and the risk factors influence the death of 30 d patients were analyzed. Results The serum creatinine，sex ratio，smoking history，family history of coronary heart disease，with chronic kidney disease，stroke，ratio of old myocardial infarction，the use rate of beta blockers，ACEI/ARB，iodine of iopromide and iodine iodixanol contrast agent had statistical difference between the two groups（P＜0.05）. The symptom balloon dilatation time，coronary single vessel disease，the incidence of 3 lesions，PCI into drug eluting stent or IABP had statistical difference between the two groups（P＜0.05）.The length of hospital stay，cardiac shock，acute kidney injury，30 d total mortality of elderly group were significantly higher than the control group，while the LVEF was significantly lower than the latter，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The retrospective analysis results about the influencing factors of the died STEMI patients within 30 days showed that age ≥80 years，female，left ventricular anterior wall STEMI and with acute kidney injury were the independent risk factors related the deaths of patients（P＜0.05）. Taken beta blockers and ACEI / ARB drugs were the independent predictor for decreasing the rate of death（P＜0.05）. The retrospective analysis results about the influencing factors for the death within 30 days of elderly patients with STEMI showed that the female（HR=4.853，95%CI：1.539～15.226），acute kidney injury HR=10.206 95%CI：3.342～31.990）were the independent risk factors related to death within 30 days，and had statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Direct PCI can play a positive role in the improvement of the prognosis of elderly STEMI，but the mortality of elderly STEMI also higher than the patients which age＜80 yeas，may have a correlation with the gender and acute kidney injury.

Elderly Acute ST segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Short term prognosis Related factors

315040浙江省寧波市鄞州人民醫院