高血壓性腦出血發生嚴重遲發性腦水腫的相關因素分析及治療探討

張寧 楊華堂 蘇鈺清 段曉偉 高立威 趙軍蒼 劉秀杰 要跟東

高血壓性腦出血發生嚴重遲發性腦水腫的相關因素分析及治療探討

張寧 楊華堂 蘇鈺清 段曉偉 高立威 趙軍蒼 劉秀杰 要跟東

目的 探討高血壓性腦出血患者出現嚴重的遲發性腦水腫的發病機制及治療策略。方法 回顧性分析本科近3年來11例出現了嚴重的遲發性腦水腫的高血壓性腦出血患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果 11例患者經過保守治療和手術治療后存活10例，死亡1例。結論 高血壓性腦出血遲發性腦水腫與血腫分解持續釋放毒性物質、血腦屏障的破壞、缺血再灌注損傷、甘露醇的應用不當等原因有關，聯合應用脫水藥物及激素可有效治療遲發性腦水腫，保守治療失敗者開顱去骨瓣減壓可明顯改善預后。

高血壓性腦出血 遲發性腦水腫

高血壓性腦出血發病48 h后開始出現影像學表現的腦水腫，并逐漸加重，5～7 d達到高峰，之后逐漸減退，至發病后2～3周消失。但臨床上有時會遇到發病2周后血腫明顯吸收但腦水腫逐漸加重甚至導致腦疝危及生命的患者，被稱為嚴重遲發性腦水腫，是高血壓性腦出血治療中較為困惑和棘手的問題。本研究現對本科近3年來收治的此類患者進行回顧，并復習相關的文獻資料，以探討出現嚴重遲發性腦水腫的原因及治療策略，以期最大程度地改善預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科2012年3月～2014年3年共收治11例出現了嚴重的遲發性腦水腫的高血壓性腦出血患者。11例患者中男8例，女3例，年齡44～62歲，平均年齡(51.4±4.2)歲，均有明確的高血壓病史1～20余年，2例合并糖尿病。發病時間3 h～14 d。入院時GCS13～15分者7例，GCS8～12分者4例。頭顱CT示血腫18～60mL，3例位于外囊，7例位于基底節，1例位于丘腦，其中1例破入腦室。

1.2 治療及轉歸

11例患者入院后6例保守治療，5例行血腫腔鉆孔引流術(破入腦室者再行腦室外引流術)；所有患者均在發病2周后出現嚴重的遲發性腦水腫：①其中5例患者有顱內高壓的表現，CT示出血側大腦半球明顯水腫，腦溝腦回變淺，同側腦室受壓明顯，中線結構無明顯移位，未出現意識障礙明顯加深及神經系統損害明顯加重的表現，給予小劑量甘露醇+呋塞米+甲潑尼龍聯合脫水降顱內壓的治療方案，7～10 d后腦水腫逐漸消退，預后較好；②4例患者出現意識障礙加深但瞳孔并無明顯變化、中線結構有明顯移位，給予小劑量甘露醇+呋塞米+甲潑尼龍+人血白蛋白的治療方案，這4例中有2例由意識清楚直接轉為中度以上昏迷(圖1)，除上述治療外尚給予腦室外引流手術輔助降顱內壓，其中1例意識逐漸清醒預后較好，另外1例效果不佳后又開顱去大骨瓣減壓，11 d后意識逐漸清醒；③2例患者直接出現腦疝表現，均為突發昏迷并發病側瞳孔散大，直接開顱去大骨瓣減壓，預后均較差，死亡1例，植物生存1例。

2 討 論

2.1 高血壓性腦出血血腫周圍形成腦水腫的發病機制

眾多的動物實驗和臨床影像學研究證實，腦出血后血腫周圍腦組織出現水腫并形成繼發性缺血損傷區[1]，該區域腦組織的病理改變在一定時間內是可逆的，稱為“半暗帶”[2]。這種腦水腫既有血管源性又有細胞毒性。血腫周圍腦水腫的原因[3]：①腦出血后血腫周圍局部腦血流量(rCBF)下降，病變周圍缺血是造成腦水腫的重要原因之一；②血腫在凝固過程中(出血24 h內)產生的高濃度的凝血酶有毒性作用并能破壞血腦屏障，是引起早期腦水腫的重要因素；③血腦屏障(BBB)在腦出血后遭到破壞，使血管的滲透性增高，腦組織間液明顯增多；④血液中多種成分如血紅蛋白和血紅蛋白的降解產物等都會引起腦水腫和神經元損害；⑤其他因素。腦出血后腦組織自由基水平的高表達、腦內炎性因子的參與、再灌注損傷等。

圖1 頭顱CT示發病2周患者保守治療后血腫量明顯吸收，基底節、島葉、顳葉出現大面積腦水腫，中線有移位

2.2 嚴重遲發性腦水腫患者的臨床特點

一般情況下以上原因引起的腦水腫在發病48 h后開始在影像學上表現，并逐漸加重，5～7 d達到高峰，之后逐漸減退，至發病后2～3周消失。但臨床中偶會遇到高血壓性腦出血發病2周后腦水腫突然加重導致病情惡化的情況，被稱為“嚴重遲發性腦水腫”，本研究總結以下特點：①患者經治療后病情一度好轉，血腫逐漸吸收減少，2周左右突發病情再次加重，主要臨床表現為顱內高壓癥狀、意識障礙加深及肢體活動障礙加重，嚴重者可致腦疝；②頭顱CT表現為腦內血腫明顯吸收變小，周圍大片腦水腫，血腫側大腦半球明顯腫脹，腦溝腦回影明顯變淺或消失，同側腦室受壓，中線結構可明顯移位或不移位；③患者多發生在保守治療或單純鉆孔引流術的患者中，開顱清除血腫較為徹底的患者較少出現；④患者使用甘露醇時間多較長、量較大，病情多發生在甘露醇大幅度減量后；⑤發病患者以中青年為主，60歲以上老年患者較少出現。

2.3 嚴重遲發性腦水腫形成的機制及相關因素探討

目前對于高血壓性腦出血患者的嚴重遲發性腦水腫形成的機制及相關因素有以下幾種觀點[4]，參考相關文獻并結合本研究的結果，分析如下：①血腫持續釋放毒性物質[5]。紅細胞在溶解過程中產生的血紅蛋白及其降解產物對周圍的腦組織存在毒性作用[6]，血小板和白細胞在破壞中所釋放的某些活性物質也在遲發性腦水腫形成過程中起著重要作用，臨床多見的嚴重遲發性腦水腫多發生于保守治療或鉆孔引流手術的患者，血腫吸收時間較長，毒性物質持續釋放時間越長越容易發生嚴重的遲發性腦水腫，所以開顱清除血腫較徹底者較少發生；②凝血纖溶系統亢進。黃園園等[7]研究認為與纖維蛋白原水平持續增高有關；③血腫周圍缺血再灌注損傷。隨著腦內血腫的逐步吸收，周圍半暗帶的缺血情況得到改善，但出現了再灌注損傷，有報道腦出血后缺血再灌注的腦組織反而水腫加重；④血腦屏障的破壞；⑤甘露醇應用時間過長、用量過大及減量過快，屬于醫源性因素，這個原因在眾多報道中占據相當重要的地位，有的甚至列為主要原因，具體機制為正常情況下甘露醇是不能夠透過血腦屏障的，當腦出血后血腦屏障破壞，原本應該位于血管內產生滲透作用的甘露醇滲入腦組織，由于甘露醇不能被腦組織所代謝，不斷積聚、滯留，導致腦組織間液滲透壓較高，此時甘露醇的降顱壓效果已很差，當突然減量甘露醇時腦組織間液的滲透壓高于血管內，造成水分向腦組織轉移，突然加重腦水腫[8]；⑥高血壓病史。于海娜等[4]研究認為發生嚴重遲發性腦水腫患者有高血壓病史者較未發生嚴重遲發性腦水腫患者多見，長期高血壓導致血管壁的損害，發生腦出血后易導致血腦屏障破壞，從而加重腦水腫的發生；⑦年齡因素對遲發性腦水腫的影響。張冠壯[9]研究認為年齡與嚴重遲發性腦水腫存在密切關系，隨著年齡的增長，每增長10歲，發生嚴重遲發性腦水腫的可能性以0.386的比率遞減，其主要原因可能是隨著年齡的增長，人的免疫系統減弱，且年齡大的患者對紅細胞溶解后產生的免疫反應不敏感；⑧有報道稱腦出血的血腫量越大，嚴重遲發性腦水腫出現的可能性就越大，二者關系密切[9]，但本研究中并未發現此明確關系，本研究病例中有4例血腫量在30mL以內；⑨壓迫外側裂區靜脈影響血液回流。本研究分析所有出現嚴重遲發性腦出血的CT影像發現，此類患者出血部位多數位于基底節并靠近外側裂，是否影響外側裂區靜脈的血液回流、加重腦水腫導致惡性循環尚需進一步研究。

2.4 嚴重遲發性腦水腫治療方案的探討

目前多數學者的觀點是一旦發生嚴重的遲發性腦水腫，首先采取聯合脫水藥物治療，小劑量甘露醇+呋塞米+糖皮質激素+人血白蛋白聯合用藥的治療方案是最為大多數學者所接受的。基于遲發性腦水腫的發生機制及相關因素，甘露醇不宜應用大劑量，否則會損害腦組織，本研究認為也可以改為甘油果糖；糖皮質激素能夠保護、改善和修復血腦屏障[10]，雖然其應用目前仍有較多爭議，但多數學者認為此時應用是合適的，但應注意其較多的副作用；人血白蛋白是人體肝臟分泌的高度可溶性蛋白分子，構成血漿膠體滲透濃度的80%，應用人血白蛋白既可增加血液膠體滲透壓減輕水腫，又能減少離子紊亂的發生，對于腦出血患者功能恢復及血腫吸收均起到積極作用[11]。若患者合并腦室擴張可另行腦室外引流，可以取得較好療效。以上治療方法失敗或者出現腦疝的患者直接開顱去除大骨瓣減壓，由于腦水腫主要發生在顳葉、島葉及基底節，為了緩解對腦干的壓力，減壓窗應到達中顱窩底。另外，單純保守治療失敗但又拒絕接受開顱手術者可以采取保守治療+腦室外引流術。本研究的11例嚴重遲發性腦水腫患者經過治療總體預后較好，有1例保守治療失敗而轉為開顱手術，亦預后較好，預后較差者均為發生腦疝的患者。

綜上所述，在高血壓性腦出血的臨床治療過程中嚴重的遲發性腦水腫偶有發生，是嚴重并發癥之一，但若無足夠的認識及防范措施，有時發病很突然并很快發展為腦疝，讓治療陷入被動，故應當引起足夠的重視。以上所述的發病機制及相關因素并不完善，隨著研究的進一步深入，將會有更好的方案防治高血壓性腦出血的嚴重遲發性腦水腫。本研究的病例均為高血壓性腦出血，非高血壓性腦出血的遲發性腦水腫本研究未涉及，有待進一步研究。

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(2016-10-17收稿)

056000 河北省邯鄲市中心醫院神經外二科

R743.34

A

1007-0478(2017)04-0335-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.014