老年腦卒中患者的康復特點

尹 昱 范莎莎 呂艷玲 賈子善 趙振彪 槐雅萍 閆彥寧 黃明威

(河北省人民醫院康復科，河北 石家莊 050051)

老年腦卒中患者的康復特點

尹 昱 范莎莎1呂艷玲 賈子善2趙振彪 槐雅萍 閆彥寧 黃明威

(河北省人民醫院康復科，河北 石家莊 050051)

目的通過比較老年與非老年腦卒中患者在日常活動、康復治療過程及康復療效上的差異，分析老年腦卒中患者的康復特點。方法選取80例腦卒中患者，根據年齡分為老年組(n=40)和非老年組(n=40)。所有患者均進行常規康復治療，1次/d，每次40 min，每周治療5 d，連續治療4 w。在治療前及治療4 w后采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)、Barthel指數(BI)及基本動作評定量表(ABMS)對兩組患者進行功能評估。在治療期間通過自制的患者日常活動調查表對各患者進行日常活動情況的調查。結果與非老年組相比，老年組患者每日總活動時間及主動活動時間明顯縮短(P<0.05)；被動+主動輔助活動時間顯著延長(P<0.05)；康復積極性及配合度明顯降低(P<0.05)；家屬對患者康復的期望值也明顯低于非老年組(P<0.05)。治療前，兩組患者FMA及BI評分均無顯著差異(P>0.05)，ABMS評分非老年組明顯高于老年組(P<0.05)；治療4 w后，兩組患者各項指標得分均較治療前有顯著提高(P<0.05)，而老年組BI和ABMS得分均顯著低于非老年組(P<0.05)，但FMA評分兩組比較無統計學差異(P>0.05)。結論老年腦卒中患者每日總活動時間少、主動活動時間少、被動及主動輔助活動時間長、康復積極性及配合度不高、家屬對老年患者的康復期望值較低，可能是影響老年腦卒中患者康復療效的主要原因。

腦卒中；康復特點

循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法〔1〕。但從整體來看，與年輕患者相比，老年腦卒中患者的預后較差，而且即使調整了腦卒中危險因素及并發癥等基線因素，這種差異仍然存在〔2〕。高齡、腦卒中嚴重程度、腦卒中病史、文化程度、認知功能及病前功能狀況等為目前較肯定的影響老年腦卒中患者功能預后的因素，但從治療角度來探討影響其功能預后的報道并不多見。本文著重從康復治療過程及住院期間患者日常活動情況方面，分析影響老年腦卒中患者功能恢復的因素，并總結老年腦卒中患者的康復特點，進而尋找出更加適合老年腦卒中患者且能夠提高其康復效果的新的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2013年1月在河北省人民醫院康復科進行康復治療，且符合上述標準的腦卒中患者80例，按年齡分為老年組40例，非老年組40例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診；②初發前循環腦卒中，病程在≤2個月以內；③生命體征平穩，格拉斯哥昏迷量表評分>8分；④有肢體運動功能障礙，Fugl-Meyer運動功能積分<85分；⑤日常活動能力(ADL)不能完全自理，Barthel指數(BI)評分≤60分。排除標準：①心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；②嚴重的肌肉骨關節及感覺功能障礙；③重度精神、心理、視覺及聽理解障礙；④既往癡呆病史。兩組患者性別、病程、病變側別及神經功能缺損程度無顯著差異(P>0.05)，發病類型、簡易精神狀態檢查量表(MMSE)得分及受教育年限有統計學差異(P<0.05)，見表1。

1.2治療方法 兩組患者康復治療主要采用以神經生理學療法(如Bobath技術、Brunnstrom技術及PNF技術等)為主的常規康復治療技術。具體內容包括：①正確的體位擺放；②床上由仰臥位到側臥位的翻身訓練、屈髖屈膝訓練、下肢伸展刺激股四頭肌收縮訓練、橋式運動及髖內收內旋骨盆前傾(夾腿運動)訓練；③患側肢體各關節的被動活動以及痙攣肌肉的牽伸訓練；④臥位起坐訓練、坐位平衡、患側上肢負重及輪椅與床之間的轉移訓練；⑤坐-站轉換、站位平衡、患側下肢負重及重心轉移訓練；⑥行走、上下樓梯及改善步態訓練。⑦日常生活活動能力和上肢精細活動功能訓練：包括進餐、穿脫衣服等，手的靈活性、協調性和精細動作練習。康復治療師每日以一對一方式訓練1次，每次40 min，5次/w，連續治療4 w。此外，根據患者情況給予低、中頻脈沖電治療、起立平臺、機器人輔助訓練療法、有氧訓練、減重支持系統訓練、電子生物反饋、虛擬現實等輔助訓練，所有患者均給予針灸療法。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n=40)

與非老年組比較:1)P<0.05

1.3評估方法 兩組患者均于入組時及治療4 w后進行功能評定，采用盲法，由專人評定。運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)進行評定，ADL采用BI進行評定，基本動作采用基本動作評定量表(ABMS)進行評定。采用自制的患者日常活動調查表對各患者進行日常活動情況的調查。該調查表內容包括患者在治療期間的訓練時間、項目及方式，在非治療期間自主練習的時間、項目和方式，患者的積極性及配合度，家屬對患者康復的期望值等。其中患者在治療過程中所表現的積極性和配合度，由治療師根據自己的感受，對其進行評分；家屬對患者康復的期望值進行評分，滿分10分，0分表示最差，10分表示最好。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者日活動時間比較 老年組患者每日總活動時間、在治療室總活動時間、在治療室主動活動時間以及在治療室外自主活動時間均明顯短于非老年組(P<0.05)；而被動及主動輔助活動時間顯著長于非老年組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組日活動時間比較(±s,n=40)

與非老年組比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療積極性、配合度及家屬的期望值比較 老年組康復積極性及配合度明顯低于非老年組(P<0.05)，老年組家屬對患者康復的期望值也明顯低于非老年組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療積極性、配合度及家屬對患者

2.3兩組治療前后FMA運動功能評分比較 兩組患者治療前FMA運動功能評分無顯著差異(P>0.05)；治療4 w后的評分均顯著高于各組治療前(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4兩組治療前后BI評分比較 兩組患者治療前BI評分無明顯差別；治療4 w后，兩組BI評分較各組治療前均有明顯改善(P<0.05)，且非老年組BI評分明顯高于老年組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組治療前后ABMS評分比較 治療前，非老年組患者ABMS得分明顯高于老年組(P<0.05)；治療4 w后，兩組患者ABMS積分較各組治療前均有明顯改善(P<0.05)，但老年組得分仍顯著低于非老年組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前、后FMA、BI及ABMS

與本組治療前比較：1)P<0.05；與非老年組同期比較：2)P<0.05

3 討 論

康復干預可以明顯改善腦卒中患者的功能狀況，對于減輕患者的殘疾程度，預防并發癥和提高其生存質量起到了積極的作用〔3〕。本研究中，經過4 w系統的康復治療，兩組腦卒中患者運動功能以及日常生活活動能力均較治療前顯著提高，但老年組日常生活活動能力卻明顯低于較年輕患者。其原因可能源于多方面的影響，其中老年組患者MMSE評分及受教育年限均較非老年組低，而高齡、認知功能及文化程度是目前已知的影響卒中患者功能預后的較肯定的因素。除此之外，通過觀察分析，在康復過程及日常生活中我們還發現了其他一些影響老年患者恢復的不良因素。

首先，在不使用扶手等輔助器具的情況下，從仰臥位翻身到側臥位、從臥位坐起、坐位保持及坐站轉換等基本動作，需要軀干及肢體具有一定的力量及平衡能力，尤其對于非受損一側的功能代償能力要求較高。而肌力在20歲之后即隨年齡的增大逐漸下降，年齡越大下降速度會越快，且隨著臥床時間的延長，廢用性肌肉萎縮程度的加重，老年患者健側代償能力將會更差。Hashimoto等〔4〕研究已經證實早期患者基本動作的完成情況是預測腦卒中后患者功能恢復的一個重要因素，其早期ABMS得分與康復4 w后的日常生活活動能力呈明顯正相關。本研究也顯示，治療前基本動作情況較差的老年組患者，在治療4 w后，其BI評分也明顯低于非老年患者。

其次，通過對患者日常活動情況的調查統計，我們發現老年患者在康復治療的過程中，能夠獨立完成的活動非常有限，多數情況下要在治療師的引導及幫助下完成。在日常生活中，由于家屬的過度照顧及患者的依賴心理，使得患者本能夠通過自己的努力完成的動作也交由了照顧者全權負責。而非老年組患者，由于恢復的愿望較強烈，對自己及以后的生活質量有較高的期望，所以無論是在康復過程中還是在日常生活中更愿意盡自己最大的努力嘗試自己獨立完成各項活動，其主動活動占主要地位。有研究顯示與被動運動相比，患肢主動運動能產生更為豐富的離心及向心沖動，對活躍局部新陳代謝、維持肢體的正常解剖結構、促進神經恢復有更大的作用〔5〕。嚴翎等〔6〕通過研究表明，主動訓練的程度越高，患者生活質量的提高和患肢感覺運動功能的恢復越好。

第三，Kwakkel等〔7〕通過一項Meta分析表明，增加康復治療時間可以明顯提高患者的ADL能力。本研究中，通過觀察計算我們發現，與非老年組患者相比，老年組患者在治療室的治療時間較短，治療結束后患者普遍有疲勞感，表現為繼續活動的不配合及厭倦感，且體力恢復較慢，除治療時間外，大部分時間均處于休息狀態，自主活動較少。而非老年組患者大多數會相互交流康復經驗，取長補短，聽取不同治療師的意見，并且在家屬或護工的監護下，積極主動的進行自我康復鍛煉，總活動時間明顯多于非老年組。

再者，由于老年患者認知及執行能力不同程度的下降，在康復治療過程中，治療師向其溝通解釋的時間較長，老年組患者做動作的速度較慢、重復的次數較少。所做輔助器械中，老年患者以偏被動的低、中頻脈沖電治療、起立平臺、下肢機器人及電子生物反饋療法為主，而較年輕患者則以減重支持系統訓練、有氧訓練及虛擬現實等偏主動的項目為主。這說明與非老年患者相比，老年患者的治療強度明顯偏低。目前雖沒有統一的有關康復強度或持續時間的準則，但Chen等〔8〕通過分析大量相關文獻表明，康復治療的強度與患者功能的恢復呈正相關，而與患者的死亡率呈負相關。Kwakkel等〔9〕通過臨床隨機對照研究也表明，在增加康復治療的強度后，下肢的行走能力明顯好轉。2011版中國腦卒中康復治療指南〔1〕中也推薦，在考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況下，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度對患者的功能恢復是有益的。因此，我們應在老年患者體力能夠耐受的情況下，盡量為其設計些簡單易完成的活動，增加主動訓練的時間，提高治療的強度。

最后，從評定方法上來講，Fugl-Meyer評價法是瑞典學者Fugl-Meyer 根據Brunnstrom的觀點設計的定量化的評價法，其運動功能部分(Fugl-Meyer運動功能評分法)是目前評定腦卒中偏癱患者運動功能時使用最多的方法。其評估重點在協同運動和分離運動〔10〕，對于肌肉力量、耐力等方面涉及的很少。所以即使Fugl-Meyer運動功能得分有明顯的進步，Brunnstrom級別有了顯著提高，但其對于實際的應用程度仍是未知的。這也提示過度強調運動模式及恢復級別的神經生理學療法可能對于老年患者并不是很適用。另一方面BI評定的是患者整體功能，綜合運用能力的提高，其涉及運動控制、感覺整合、健側代償、認知判斷等多方面〔11〕，故其分值的提高比單純FMA運動功能評分的提高難度要大。而隨著年齡的增長無論是感覺認知，還是肌力耐力等均會下降，所以對于老年患者綜合能力的提升更加困難。因此，老年患者肢體功能的部分提高并不一定會伴隨著相應程度的能力的提高。

綜上所述，與非老年腦卒中患者相比，老年患者日常生活活動能力恢復普遍較差。雖然我們從老年患者自身生理條件、康復治療過程、日常生活活動和心理情緒上找到了許多的影響其功能恢復的因素。但本研究尚存在許多不足之處，如許多項目的評分依賴于治療師的主觀感受，并無明確的評分標準；許多活動中患者自己完成比例，主動用力程度無法量化。所以，我們會進一步改進目前的調查方法，爭取能夠留下患者治療時的視頻材料，以便反復比對、分析，找到更加詳細的影響老年患者康復的因素，對因施治，以便達到更好的康復效果。

1張 通.中國腦卒中康復治療指南〔J〕.中國康復理論與實踐，2012；1(4)：301-18.

2Pinter M，Brainin M.Rehabilitation after stroke in older people〔J〕.Maturitas，2012；71(2)：104-8.

3倪朝民.腦卒中的康復研究〔J〕.中國康復醫學雜志，2005；20(1)：3.

4Hashimoto K，Higuchi K，Nakayama Y，etal.Ability for basic movement as an early predictor of functioning related to activities of daily living in stroke patients〔J〕.Neurorehabil Neural Repair，2007；21(1)：353-7.

5楊 堅，喬 蕾，朱 琪，等.個體化主動康復對腦卒中偏癱患者運動功能和日常生活活動能力的影響〔J〕.中國康復醫學雜志，2007；22(6)：514-7.

6嚴 翎，梁月香，步紅兵.腦卒中患者主動訓練程度對康復效果的影響〔J〕.現代醫藥衛生，2005；21(24)：3379.

7Kwakkel G，van Peppen R，Wagenaar R，etal.Effects of augmented exercise therapy time after stroke：a meta-analysis〔J〕.Stroke，2004；35(11)：2529-39.

8Chen CC，Heinemann AW.Functional gains and therapy intensity during subacute rehabilitation：a study of 20 facilities〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002；83(11)：1514-23.

9Kwakkel G，Wagenaar RC.Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke：a randomized trial〔J〕.Lancet，1999；354(9174)：191-6.

10Gladstone DJ，Danells CJ.The Fugl-Meyer assessment of motor re-covery after stroke：a critical review of its measurement properties〔J〕.Neurorehabil Neural Repair，2002；16(3)：232-40.

11鄒 智，張 英.鏡像治療結合任務導向性訓練對腦卒中患者上肢功能的影響〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2011；33(9)：693-6.

〔2015-09-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

河北省衛生廳重點科技研究計劃項目(No.20120008)

賈子善(1963-)，男，博士，教授，主要從事腦卒中康復、老年康復研究。

尹 昱(1976-)，女，博士，副主任醫師，主要從事腦卒中康復、老年康復、認知康復研究。

R493；R743.3

A

1005-9202(2017)16-3981-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.033

1 山西大醫院康復科 2 中國人民解放軍總醫院